NRAS突变幼年型粒单核细胞白血病患儿2例

郭佳，李培岭，赵东菊，石太新

(新乡医学院第一附属医院 儿科，河南 卫辉 453100)

幼年型粒单核细胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML)为儿童时期少见的白血病类型，发病率约1.2/100万，且恶性程度高，预后差，因该病对化疗反应差，既往认为造血干细胞移植是唯一可能治愈本病的方法[1]。但近年来研究发现约90%的患儿存在RAS信号通路相关的基因突变，而部分无高危因素[年龄>2岁，胎儿血红蛋白(hemoglobin F，Hb F)>10%，血小板<33×109L-1，-7染色体，PTPN11突变、NF1突变]的JMML患儿[2-4]，特别是NRAS基因突变的患儿有自愈可能[5-6]，可以采取观察等待或低强度化疗的治疗策略[7]。此外，近年来关于甲基化在JMML发病中作用的研究越来越多，具有预后不良因素的患儿甲基化程度均较高，随之展开的去甲基化联合骨髓移植的治疗方案提高了JMML患儿的生存率，并降低了移植后复发率[8]。近期有学者针对部分NRAS或KRAS突变的JMML患儿单独应用去甲基化治疗也取得了较理想的结果[9]，这为本病的治疗提供了新的选择。下面就2020年1月至2021年5月新乡医学院第一附属医院儿科收治的2例NRAS体系突变患儿的诊治情况报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1患儿男性，1岁7个月。因“血小板减少7个月余，发热7 d，血象三系异常1 d”于2020年1月26日入院。病初因“荨麻疹”查血常规：白细胞8.3×109L-1，中性粒细胞2.0×109L-1，单核细胞0.74×109L-1，血红蛋白121 g·L-1，红细胞4.82×1012L-1，血小板81×109L-1。药物治疗后皮疹消退。动态监测血常规血小板波动在(60～80)×109L-1之间，期间无不易控制的感染及明显皮肤黏膜出血表现，2个月余前自行停止复诊。7 d前出现反复发热，抗感染治疗效果差，外院查血常规：白细胞59.29×109L-1，血红蛋白100 g·L-1，血小板 8×109L-1，中性粒细胞30.68×109L-1，单核细胞6.5×109L-1。查体：面色苍黄，皮肤可见散在出血点、瘀斑。颈部及腹股沟可触及肿大淋巴结。腹膨隆，肝肋下约6 cm，脾肋下约6 cm，质中缘钝，无压痛。测血常规：白细胞46×109L-1，中性粒细胞26.2×109L-1，单核细胞5.52×109L-1，血红蛋白91 g·L-1，红细胞3.6×1012L-1，血小板9×109L-1，网织红细胞0.044。血涂片：(1)白细胞分类中性中幼粒细胞1%，中性分叶核粒细胞57%，嗜酸性粒细胞2%，淋巴细胞28%，单核细胞12%；(2)成熟红细胞轻度大小不等，未见有核红细胞；(3)血小板散在易见。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒∶红=1.06；粒系增生活跃，部分粒细胞核型欠规则；早幼粒细胞2%；成熟单核细胞18%；红系增生活跃，中晚幼红细胞增生为主，形态可；全片未见到巨核细胞。免疫分型结果：原始髓细胞占1.49%；成熟单核细胞占29.42%。骨髓染色体核型分析：46，XY[20]。BCR/ABL融合基因阴性。Hb F：3.7%。JMML相关基因检测：NRAS基因检测出错义突变EXON 2，c.38G>A(p.Gly13Asp)。根据WHO 2016年JMML诊断标准[10]，该患儿病初无预后不良高危因素(年龄>2岁，Hb F>10%，血小板<33×109L-1，-7染色体，PTPN11突变，NF1突变)[2-4]，但近期血小板计数明显下降，病情进展，在给予阿糖胞苷(150 mg·m-2·d-1，第1～7天)和6-巯基嘌呤(50 mg·m-2·d-1，第1～21天)1个疗程后进行了异基因造血干细胞移植，目前移植后14个月余，无事件生存状态。

1.2 病例2患儿女性，3个月22 d，因“发现贫血3个月，发热伴血常规异常2 d”于2020年1月4日入院。患儿新生儿期体检发现贫血，口服铁剂治疗1个月余；复查血常规：白细胞24.8×109L-1，中性粒细胞9.64×109L-1，单核细胞1.2×109L-1，血红蛋白80 g·L-1，红细胞2.36×1012L-1，血小板：137×109L-1，继续口服铁剂治疗。入院前2 d因发热查血常规：白细胞28.5×109L-1，中性粒细胞8.09×109L-1，单核细胞0.92×109L-1，血红蛋白89 g·L-1，红细胞3.17×1012L-1，血小板57×109L-1。查体：发育正常，皮肤苍白，未见皮肤出血点。浅表淋巴结未触及。前囟平软。腹膨隆，肝肋下约5.5 cm，脾肋下约8 cm，质中缘钝。复测血常规：白细胞24×109L-1，中性粒细胞 8.88×109L-1，单核细胞2.6×109L-1，血红蛋白86 g·L-1，红细胞2.95×1012L-1，血小板47×109L-1，网织红细胞0.043。血涂片：(1)白细胞数增高；(2)粒细胞占比减少，偶见幼稚粒细胞；(3)成熟红细胞大小不等；(4)淋巴细胞占比增高，偶见幼稚淋巴细胞；(5)血小板散在可见。骨髓涂片：有核细胞增生明显活跃，粒系增生略欠，红系比值明显减低，淋巴细胞比值明显增高，以成熟阶段细胞为主；巨核细胞18个，幼巨3个，颗粒巨15个。免疫分型结果：9.3%幼稚B淋巴细胞；65.9%不同阶段粒细胞，表型未见异常；10.57%的成熟单核细胞。骨髓染色体核型分析：46，XX[20]。BCR/ABL融合基因阴性。Hb F：9.4%。家属拒绝JMML相关基因检测，抗感染治疗体温正常后出院。间隔1个月余再次出现发热，复查血常规：白细胞57.38×109L-1，红细胞3.15×1012L-1，血红蛋白88 g·L-1，血小板25×109L-1，单核细胞7.4×109L-1。完善JMML相关基因检测：NRAS基因检测出错义突变：EXON 2，c.38G>A(p.Gly13Asp)。根据WHO 2016年JMML诊断标准[10]，无预后不良相关高危因素(年龄>2岁，Hb F>10%，血小板<33×109L-1，-7染色体，PTPN11突变，NF1突变)[2-4]，但血小板计数进行性下降，提示病情进展，建议化疗、去甲基化治疗或造血干细胞移植，家属均拒绝，接受抗感染治疗体温恢复正常后出院。间隔约1个月合并重症肺炎，放弃治疗死亡。

2 讨论

JMML是一种儿童期罕见的高度恶性白血病，依据2016年对髓细胞肿瘤及白血病分类标准，JMML属于骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm，MDS/MPN)，同时具有MDS和MPN的特征[10]。该病发病年龄小，多数为婴幼儿时期起病，中位发病年龄为2岁，男孩多于女孩，临床表现差异大，但整体预后较差[1]。目前认为RAS信号通路异常激活是JMML发病的主要机制，约90%的JMML患儿可以发现RAS信号通路相关的基因突变，经典的突变类型包括PTPN11、NF1、KRAS、NRAS、CBL[11]。不同基因突变的发生率不同，约35%为PTPN11突变，约30%为RAS突变，10%～15%为NF1突变，10%为CBL突变[12]。不同基因突变类型疾病预后亦不同，PTPN11及NF1突变的患儿常常预后较差，疾病进展快，不移植死亡率极高；KRAS突变患儿起病年龄早，常伴有-7染色体改变，但骨髓移植后复发率较低；CBL的临床异质性较大，部分病例有自发缓解可能，但表现出比较强侵袭性的患儿预后较差；而部分NRAS体系突变患儿有获得自发缓解的可能[13-14]。

造血干细胞移植仍是唯一可能治愈本病的方法，但复发率超过30%，以及治疗相关的死亡，使本病的治愈率仅有50%左右[5,7]。且实际临床工作中还有部分患儿因经济或家庭原因无造血干细胞移植的机会，从而只能选择化疗或姑息治疗。JMML对化疗药物反应差，目前国内尚无关于JMML的统一化疗方案，更多的学者认为高强度化疗可能增加治疗相关死亡率，故建议低强度化疗，如韩国的A-3V化疗方案，有研究显示该方案可使部分患儿获得临床缓解，延长生存期[15-16]。本研究中病例1在诊断后进行了化疗药物的应用，仅可短暂控制白细胞计数的升高及维持血小板水平，停药后即反复，提示化疗仅能延长生存期，但不能改善疾病预后，这与上述研究报道结果[15-16]一致。

基于上述情况，对于该病的治疗提出了新的挑战，积极寻找新的可能有效的治疗方法亟待解决。随着分子生物技术的广泛应用，近年来关于基因突变类型与疾病预后关系的研究提示部分NRAS、CBL基因突变的患儿有获得自发缓解的可能，从而提出了疾病分层治疗的策略[2-3,7]。2015年Locatelli等[15]提出对于无高危因素的NRAS及CBL突变的JMML患儿可采取观察等待或轻度化疗的治疗策略。并于2018年再次强调对于NRAS突变，且Hb F正常、血小板计数偏高的JMML患儿可以选择观察等待[7]，但在出现疾病进展时仍需积极行造血干细胞移植治疗。本研究中病例1及病例2在发病时均无高危因素，但均在经历了前期病情相对稳定的阶段后突然出现病情进展，血小板计数迅速下降及白细胞计数快速上升，结合文献考虑骨髓移植为最佳选择，病例1在骨髓移植后获得了较好的生存质量，但病例2放弃治疗后短期死亡。

另外，表观遗传调节特别是CpG甲基化作用，在JMML的发病中有促进肿瘤进展的作用。越来越多的研究发现存在PTPN11等高危突变基因的JMML患儿存在异常的DNA甲基化，而存在CBL基因突变的患儿则无或甲基化程度低；具有超甲基化现象的患儿5 a总生存期较低[17-19]。Flotho等[8]将DNA甲基化转移酶抑制剂联合移植治疗JMML患儿，提高了JMML患儿的治愈率、降低了复发率。近期，国内学者彭智勇等[9]对15例KRAS或NRAS体细胞突变的JMML患儿应用去甲基化药物地西他滨治疗，反应良好，仅4例具有高危因素的患儿进入移植程序，这为具有良好基因组学条件但又无移植条件的患儿提供了治疗的可能，可能成为JMML治疗上的重大突破。本研究中病例2在出现病情进展时血小板计数仍在中等水平，进一步加重时亦在(20～30)×109L-1，且临床无明显出血表现，实验室检查无相关高危因素，虽家属因经济原因拒绝骨髓移植治疗，但仍有尝试低强度化疗或去甲基化治疗的机会，以及配合积极的抗感染等对症支持治疗，亦有延长生存期，甚至获得临床缓解的希望。但因家属放弃治疗，3个月即死亡，若家属可以配合治疗，接受低强度化疗或尝试去甲基化治疗并积极抗感染等对症支持治疗，也可能获得较长的生存期，甚至有较好的结局。

综上，虽然JMML整体预后较差，但对于无高危因素的NRAS突变的JMML患儿，可在病情稳定时观察等待，避免过度治疗带来的相关风险。如出现病情进展，及时进行造血干细胞移植可获得较好的生存机会；在不具备移植条件时，仍建议积极治疗，可选择低强度化疗或去甲基化治疗，也有延长生存期甚至获得临床缓解的机会。因此，建议对此类患儿，医生应鼓励家属采取积极的治疗态度。