中医参与恶性肿瘤康复多学科综合治疗模式的思考

宋 丹 秦佳宁 谭 洁 钟华苓

1.广西壮族自治区柳州市人民医院中医科，广西柳州 545006；2.广西壮族自治区柳州市人民医院肿瘤科，广西柳州545006；3.广西壮族自治区柳州市柳东卫生院，广西柳州 545001

近年来，恶性肿瘤的发病率呈逐年增长趋势，不仅威胁着患者的生命健康，而且严重影响患者的生活质量。对于恶性肿瘤的治疗，西医的标准化治疗主要采用手术、放疗、化疗、分子靶向等手段，但肿瘤具有高度异质性，标准化治疗有时难以适应个体差异。中医的特点是整体观指导下的个体化辨证施治。因此，将中西医治疗手段整合，是标准化与个体化的结合，对于恶性肿瘤的治疗具有重要意义。

1 多学科综合治疗（multi-disciplinary treatment，MDT）概念

MDT 模式是由传统单学科或单一手段治疗向多学科协作组决策治疗转化的新型诊疗模式。1997年由美国著名的MD 爱德森癌症中心首先提出[1]。MDT由多学科组成协作团队，定期开展临床讨论，综合考虑患者的疾病分期、诊疗需要等因素，制定符合当前病情特点的诊疗方案，定期评估疗效并及时调整治疗方案，从而使患者最大程度获益[2]。目前，在肿瘤疾病的MDT 工作团队中，通常包括肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、中医科及护理团队。该诊疗模式已逐渐成为恶性肿瘤诊疗的国际趋势[3]。欧美多个癌症诊治指南建议：所有确诊肿瘤的患者在接受治疗前必须经过相关MDT 会诊。与传统意义上的专家会诊比较，MDT 更具有系统性组织结构和专家间的有效交流[4]。传统中医学“整体观”“辨证论治”等观念与现代医学的精准医学、基因治疗的个体化治疗思想相类似[5-6]，而现代医学针对同一种肿瘤由于基因表达的不同，采用“同病异治”，不同的肿瘤，因为具有相同的基因表达，而采用“异病同治”的思想[7]，与中医观点颇为契合。

2 中医参与恶性肿瘤康复MDT 优势点

恶性肿瘤无论是内科治疗或外科手术干预，任何一种方案不同程度地均会使患者的生理功能和心理状态受到影响，部分患者甚至难以回归到正常的社会生活和工作中。新的医学模式下不再单一以根治肿瘤为治疗最终目的，而是重在改善疾病中患者的整体机能，以提高生存质量为目的，而康复治疗的核心是生存质量的提高，因此肿瘤康复逐渐被临床医生所重视。中医参与恶性肿瘤MDT 的优势在于其慢性疾病调养与管理上的个体化施治，不仅可有效减轻西医治疗所致的毒副反应，更可有效抗复发转移，延长患者生存期的同时提高生活质量[8]，尽可能地使患者的生理和心理状态恢复到正常水平。何裕民[9]指出，促成癌症的发生，几乎都有着相似的现象：包括持续的压力、基因的变异、免疫的偏差、饮食的不当、代谢的失衡、神经内分泌功能紊乱等。因此，中医参与肿瘤康复MDT 亦可从多方面切入，包括心理康复、食疗康复、机能康复等多方面，均独具优势。

2.1 心理康复

恶性肿瘤康复极为重要的要素之一是情志的调节。临床观察发现，无论年龄、职业、文化水平、家庭环境如何，确诊恶性肿瘤的患者中，大多在早期阶段都会产生质疑、害怕的情绪，随着病情进展会不同程度产生焦虑、抑郁、悲观、绝望等心理障碍。有研究表明，肿瘤死亡率与抑郁情绪有正相关性，抑郁可导致肿瘤病情的快速进展[10]。中医理论中有“七情致病”一说，《素问·阴阳应象大论》[11]首提“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”。说明情志异常会导致脏腑功能紊乱，造成气血阴阳失调而致病[12]。明·陈实功《外科正宗》[13]曰：“又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得，致经络痞涩，聚结成核……名曰乳岩。”临床常见的肝脏、乳腺、甲状腺等恶性肿瘤发病均与情绪相关。由此可见，对恶性肿瘤患者进行有效的心理疏导是促进康复的首要条件，在确诊疾病初期就积极通过心理辅导改变患者错误的认知及负面情绪。中医在调节情志的优势亦在于个性化。首先，可以运用中药优势，在辨证基础上运用疏肝理气之品如柴胡、郁金、合欢皮、香附等以调畅人体气机；加用酸枣仁、柏子仁、大枣、茯神、远志、百合等可养血安神，有效安定情绪。其次，临床发现由于各种不良情绪影响常导致肿瘤患者出现睡眠障碍，中医师可根据患者疾病不同阶段、病情轻重灵活选择口服中药或针药结合的治疗手段。再者，中医师可指导患者顺应四时自然规律，调整自己的作息，并教授患者如中医气功、导引术、太极拳、五行音乐等日常调养之法，有助于改善不良情绪，培扶正气，调养心神。让肿瘤患者达到“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的效果。这也符合中医扶正方可祛邪，修内可御外敌的哲学思想。

2.2 食疗康复

中医参与肿瘤康复MDT 的另一重要内容是饮食调养。临床中观察到恶性肿瘤患者由于药物不良反应及自身疾病消耗，可能存在不同程度体重下降、营养不良、水电解质代谢紊乱等问题，传统治疗中营养支持通常运用在肿瘤疾病终末期，而多数患者在疾病早期迫切希望通过饮食调理来增强自身体质，既能避免药物带来的肝肾负担又能抵御病邪；而肿瘤外科术后或长期放化疗的患者更希望获得长期营养指导促进机体康复。中医食疗学涉及食物本草、饮食调节、食物的选择及四季养生等诸多方面的内容，可贯穿于肿瘤的预防、治疗及康复全过程。中医学理论早在《素问·脏气法时论》[11]指出“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”我国著名中医肿瘤学家周岱翰教授认为，中医肿瘤食疗学是基于中医脏腑经络理论学说，因时因地因人制宜，应用食物的偏性对肿瘤患者进行调理。周教授强调辨证与辨病结合施膳，根据患者的病情性质寒、热、虚、实的不同应用不同食物偏性纠正病情[14]。如放疗患者多热邪，可予清热养阴之品，如麦冬、百合、甘蔗、荸荠等；化疗患者多虚寒，平素可多予小茴香、丁香、生姜等。临床观察发现，在疾病状态下多数患者会十分忌讳“发物”，忌讳饮食不当造成疾病复发加重，但在营养消耗的状态下，更需要注重营养合理补充，不可过分忌口，给予患者合理的膳食指导，顺应四时，纠正患者不良饮食习惯，才能维持机体功能正常。此外，针对西医不同的治疗方案及治疗阶段，可采用不同的食疗方案[15]，不可因肿瘤为消耗性疾病而一味过分进补。如围术期主要以益气养血、健脾补虚为主；放疗多热毒伤阴，以益气养阴、活血解毒为治则；化疗易致人体气血、精津亏耗，健脾和胃、益气养血、补益肝肾可以减轻和改善化疗所致的不良反应，提高疗效。

2.3 机能康复

2.3.1 化疗相关性呕吐 化疗作为目前恶性肿瘤治疗的重要手段之一，在提高患者生存率的同时可能导致许多副作用，化疗相关性呕吐是最常见副作用之一。强烈的恶心呕吐症状不仅造成患者身体的不适，还会带来心理上的恐惧，降低患者治疗依从性，甚至拒绝化疗，最终影响患者的临床效果和预后。中医认为，化疗是损伤人体正气的过程，会对脾胃运化功能产生破坏，属“呕吐”“纳呆”范畴，治疗以温中健脾、和胃降逆、消痞除满为主[16-17]。针对部分肿瘤患者胃肠反应严重，进食量少，消耗较严重的情况，口服传统中药汤剂可能存在汤液量不好控制，气味难以耐受等问题，中医师可根据具体情况改为中药免煎剂型，一定程度改善中药饮片煎煮依从性差的问题；或在辨证基础上指导患者使用中成药，减轻胃肠负担。中医外治方面对恶心呕吐、呃逆、胃肠功能恢复疗效肯定，临床常用安全无创伤的耳穴按压、穴位贴敷、艾灸等方法，通过局部穴位刺激改善症状，既有效避免口服药物对胃黏膜的刺激及肝肾功能损害，又保证中医治疗疗程及疗效的可持续性，培护机体正气，保证化疗顺利进行。

2.3.2 癌性疼痛 癌性疼痛可见于癌症各期，也可作为癌症首发症状，尤其在进展期和终末期癌性疼痛更常见。据资料显示，我国癌性疼痛发生率约为60%，其中初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而在晚期肿瘤患者中癌性疼痛的发生率可达80%[18]。中医认为疼痛的病机有“不通则痛”和“不荣则痛”两方面，临床常用行气止痛、活血止痛、温经止痛、调气和血止痛等。治疗方法不仅有常规中药内服法，外治有穴位贴敷、耳穴贴压、针刺止痛等，多种配穴方法，常取曲池、内关、血海、足三里、三阴交等穴，根据不同的辨证，调整取穴[19]。此外，临床中多数癌性疼痛患者因长期使用吗啡等止痛药后出现腹胀便秘，进一步导致患者饮食减少，营养消耗；此外，恶性肿瘤患者术后常出现胃肠蠕动差的问题，中医针灸在促进胃肠蠕动独具有优势，在止痛的同时可改善胃肠功能，促进排气排便，同时可增加营养吸收。

2.3.3 癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）CRF 是一种与癌症或癌症治疗相关，令人痛苦的、持续性的主观疲劳感，包括身体、情感或认知上的疲倦，与近期的活动不成正比。临床发现，恶性肿瘤患者尤其放化疗后容易出现，可贯穿于整个病程及治疗过程，总体发病率高达50%~90%[20]。相比于癌性疼痛、化疗相关性呕吐等常见症状，CRF 早期临床表现不明显，表现为乏力、肢体困倦、嗜睡、精神不集中等，缺乏客观检查指标，难以被发现，多数患者得不到及早干预治疗。而中医药对于虚损性疾病在改善患者疲乏状态、提高生活质量方面具有一定优势[21]。中医将CRF 归属于“虚劳”范畴，所谓“邪之所凑，其气必虚”。在恶性肿瘤病程中，由于病邪日久，加之放化疗药物等因素作用机体，耗精伤血，损及元气，导致脏腑气血阴阳亏虚。正衰则邪盛，机体抗癌能力降低，往往使癌瘤进一步扩散，因此扶正固本、调理脏腑功能，是治疗恶性肿瘤的最常用法则之一。扶正培本是指扶助人体的正气，调节气血、阴阳的失衡，有效提高患者抵御肿瘤的能力，控制肿瘤的发展。临床上中医师根据辨证论治的总原则，兼顾患者的主诉，制订个性化方案，单药、复方、成药、中药针剂均疗效肯定。过去，中医外治研究一直集中于针灸治疗癌性癌痛及放化疗后毒副反应等； 近年逐渐增加有关针刺或艾灸治疗CRF 的临床和实验研究。《医学入门·针灸》[22]记载：“药之不及，针之不到，必须灸之”。灸法作为针药力所不及时的补充疗法，特别是运用在疑难杂病、顽固之疾。如临床研究发现灸法可通过温经通络、补虚培本、行气活血，从整体上调节机体气血阴阳的平衡状态，达到治疗目的[23]。对于肿瘤康复中针药所不及，中医艾灸发挥着积极的作用。

3 关于MDT 模式的思考

3.1 恶性肿瘤MDT 模式的现状

MDT 模式旨在以疾病诊治和患者康复为出发点，将各专科最先进的知识理论和实践经验有机整合。当今医学分化的急剧发展，学科的细化使专科医生在面对本领域外的专业知识时显得储备不足，局限性日益凸显。我国传统的肿瘤诊疗模式现状是各学科之间缺乏有效的联系与协作，部分医生对于MDT 模式的认识不足，导致很多肿瘤患者往往因各种原因需要反复到不同的科室求医，不仅一定程度上增加了患者的经济和精神负担，而且肿瘤是一个复杂疾病，特别是肿瘤中晚期，病变可以累及多器官，治疗涉及多手段、诊疗方案不同，缺乏系统的治疗往往影响疗效。目前，我国MDT 诊疗模式尚处起步阶段，存在团队专家临床经验不一或成员之间水平参差不齐，MDT 讨论效果不明显，讨论方案执行力不足的问题；部分医师对MDT 重视程度不够，讨论前临床资料准备不足，影响了MDT 专家的判断。缺乏随访机制和有效的宣传，导致患者的病情变化未能及时被医师掌控，治疗依从率下降。部分患者因经济、个人意愿等问题拒绝治疗方案执行，基于以上多因素，导致最终方案未能应用于临床。因此，MDT 团队的整体协调及保障机制尤为重要。

3.2 恶性肿瘤MDT 模式的建议

3.2.1 宣传保障 ①医疗机构需提高医务人员对MDT模式的认识，加强培训使医务人员真正了解实施MDT 的目的、意义及具体实施方法；增强学科整合的意识，取各学科之长。②医院要积极通过有效的媒体宣传、医患宣教等，使患者了解MDT 模式存在的意义价值及实施流程，在国家大力发展中医药的环境下，不仅要让患者及家属能切实感受到MDT 诊疗的效果，更要让患者切实体会中西医结合诊疗互联互通的优势，而不是把中医作为现代医学的“点缀”。

3.2.2 人力资源保障 ①MDT 至少需要两个以上相关科室参与，而当前国内公立医院资源供给有限，要满足无限患者医疗需求，存在医疗资源的消耗和供给不足[24]，医政部门在医疗管理上要建立长效沟通、协调、评估等机制，建立相应工作制度、流程，避免流于形式；制定相关考核及奖惩机制，明确岗位职责，切实促进多学科协作发展。②团队专家临床经验不一、方案执行力不足往往使诊疗效果收效欠佳，学科带头人在科室管理上要有针对性地加强科室人员相关理论技能培训，将肿瘤康复MDT 模式带入教学、日常查房，带动青年医师深入参与，就短期而言，是重视专业培训，保证团队成员达到专业化水平，确保诊疗服务质量；就长期而言，是形成良好的人才储备培养。

3.2.3 随访机制保障 MDT 诊疗模式下讲求“因人、因时、因地制宜”，完善健全的随访机制可有效追踪患者疾病的发展阶段和机能状态，随时调整诊疗方案。随访机制的不健全导致无法判断MDT 结果对患者预后是否有改善，很多结果无法从数据上分析MDT 的作用[25]。肿瘤患者的主导科室需要负责患者的随访，及时把患者的随访情况反馈给MDT 工作组，以便及时调整方案。恶性肿瘤患者高度异质性更决定了MDT团队需全程跟踪管理。

3.3 中医参与全程管理的意义

长期以来，恶性肿瘤传统西医的评价标准是关注瘤体缩小的程度，尽量追求“无瘤生存”的状态，而中医对于肿瘤少有“根治”的概念，并不强调完全、彻底地将病邪消灭干净[26]，“大积大聚，衰其大半而止”则是此治疗原则的体现。对于慢性病症，更多考虑的是控制，强调治疗的可持续性和可重复性。尤其中晚期肿瘤患者绝不为达到“无瘤生存”而过度干预，关键是使患者与肿瘤之间处于平衡状态，始终顾护患者的“正气”，做到“正气内存、邪不可干”是关键。中西医结合MDT 模式在恶性肿瘤康复是建立在西医规范化治疗基础上，将中医药的优势贯穿疾病始终。临床中很多患者，甚至临床医师会存在认识误区，认为在西医治疗效果不佳、无效或疾病终末期才考虑尝试中医的干预，不得已而为之，结果往往收效甚微。中医自古就有“未病防传，既病防变”的思想，“治未病”思想预先治疗未病的脏腑，增强未侵犯部位的正气，防止邪气的侵犯。肿瘤患者症状高度异质性和复杂性，在正邪演变的不同阶段须采取不同治疗策略。肿瘤早期，邪实正未虚，治疗以祛邪为主；随着肿瘤进展，正虚邪盛，正邪相持，不胜攻伐，治疗以扶正祛邪并重；肿瘤晚期或肿瘤治疗后期，正邪俱衰，正虚邪恋或邪去正虚，治疗以扶正为主。中医全程参与管理，做到疗效的动态评估，策略的动态调整，充分发挥增效减毒、促进患者机体康复的作用，使患者获得最好的疗效，提高生存质量。

4 小结

当前，恶性肿瘤治疗与康复逐渐向现代的团队协作规范化决策模式转变，不仅可推动多学科交叉领域诊疗技术的发展，而且可以为肿瘤患者提供连续性的专业化、规范化、个体化的诊治策略。在中西医深度融合中，要明确疾病各个阶段的切入点，使不良反应降低、疗效最优、医疗费用效益最大化。MDT 模式尚在起步阶段，这需要在临床运行中不断地完善各种协调保障机制，加强学科之间的协作及相互促进学习，逐渐形成临床疗效确切、操作性强的中西医结合诊疗模式。