四逆散合方辨治疑难杂症的临床应用※

●晁利芹

四逆散出自东汉张机《伤寒论》318 条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”临床医家多以四逆散治疗肝病，然而根据“辨证施治”的原则，无论是何种疾病，只要存有四逆散证均可采用该方为基础方再进行合方治疗。现介绍四逆散合方辨治疑难杂症的临床体会如下，以飨同道。

1 反复性口腔溃疡案

汤某，女，65岁，2019年5月24日首诊。主诉：口腔溃疡1 月余。现病史：患者于1 个月前开始反复出现口腔溃疡，曾在当地接受治疗（具体不详），效不佳。刻下症：口腔有多处溃疡，色红；心烦，寐差；咽喉不利如有实物阻塞；胃脘部不适，反酸，腹胀；夜间口干，渴欲饮水，喜热饮；大便干，每日一行，偶两日一行；舌质暗红，苔白腻稍黄，有齿痕，脉细弱无力。患者数月前由农村迁居城市，因不适应新环境而产生自卑心理，故而终日居家且不愿与人交流，经心理测试属于轻度抑郁症。西医诊断：口腔溃疡。中医诊断：口疮，辨为肝郁痰阻证。治法：疏肝解郁，燥湿化痰。予四逆散、甘草泻心汤合半夏厚朴汤加味，药用：柴胡9 g，枳实12 g，白芍12 g，炙甘草15 g，黄芩15 g，黄连12 g，党参10 g，干姜10 g，厚朴18 g，茯苓15 g，桔梗15，姜半夏12 g，紫苏叶12 g，淡竹叶15 g，栀子12 g，知母15 g。6剂，水煎，日1剂，早、晚各温服200 mL。

药后诸症皆消。1个月后随访，诸症未再复发。

按口腔溃疡隶属于中医的“口疮”“口糜”等范畴。本案患者属于情志不遂引起肝气郁滞，久则郁而化火，火热上炎于口，故见口腔溃疡，色红；肝火扰心，故见心烦、寐差；气机运行失常，不能行津，聚而成痰，痰气结于咽喉，故见咽喉不利如有实物阻塞；热伤阴津，故见夜间口干、大便干；肝郁乘脾，脾气亏虚，运化失常，故见胃脘部不适、反酸、腹胀；痰为阴邪，内有寒痰，需以温化，故而喜热饮，苔白腻、有齿痕为其佐证；舌苔稍黄为热之象。

方中四逆散疏肝柔肝，理气解郁治本；甘草泻心汤清热燥湿，补中消痞；半夏厚朴汤顺气散结，降浊消痰，正如《伤寒杂病论》中“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”所论；淡竹叶、栀子、知母清热除烦。诸药寒热并调，共奏疏肝解郁，燥湿化痰之功。

2 心动过缓案

郑某，男，45 岁，2019 年5 月3 日首诊。主诉：心悸6年余，出现皮下结节2年余。现病史：患者于6年前因外感引发急性心肌炎，虽经及时抢救脱离危险，但遗留下心悸症状，心电图提示“心律过缓（每分钟心率约30～40次）、窦性心率不齐”，医生多次建议其安装起搏器，但患者拒绝手术，一直保守治疗维持。2年前无明显诱因开始出现少腹部皮下结节，未予重视，皮下结节逐渐增大。刻下症：心悸，少腹部多处皮下结节，如鸡蛋大小，质地硬，表面光滑，可移动，无压痛，舌质暗红，苔少，有裂纹，脉结。西医诊断：（1）心动过缓；（2）脂肪瘤。中医诊断：心悸，辨为肝郁血瘀，气血两亏证。治法：活血化瘀消癥，理气养血。予四逆散、桂枝茯苓丸合当归补血汤加味，药用：柴胡9 g，枳实12 g，白芍12 g，桂枝15 g，白芥子15 g，五味子15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，麦冬12 g，炙甘草15 g，黄芪25 g，当归20 g，三棱12 g，莪术12 g，水蛭6 g。6剂，水煎，日1剂，早、晚各温服200 mL。

2019 年5 月10 日二诊：心悸减轻，就诊时心率47次∕min，皮下结节变小，如花生粒大小，质地由硬变软，舌红，有齿痕，裂纹，脉缓。继服上方6剂。

之后，患者仍不时服用该方，以期巩固疗效。1年后，其妻前来就诊时反馈该患者心率基本维持在50次∕min左右，脂肪瘤已消失。

按患者因心率不齐及心率迟缓深感苦恼，日积月累影响肝之条达，气机不畅，气血津液运行不利，渐致痰瘀阻络，由于肝经“循少腹”，肝郁血瘀故见少腹皮下结节；又因久病多虚，则气血不足，加重心悸。

方中四逆散加五味子，柔肝疏肝，畅达气机治本；桂枝茯苓丸加白芥子、三棱、莪术、水蛭活血化瘀，消癥攻坚治标；当归补血汤补益气血。值得一提的是，脂肪瘤属于中医“癥瘕”范畴，《伤寒杂病论》中记载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为藏痼害；妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月衃也，所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”有是证即可用是方，故而男子有癥瘕也可以用此方治疗。

3 慢性支气管炎案

王某，女，25 岁，2018 年11 月10 日首诊。主诉：反复咳嗽5 年余。现病史：患者平素工作压力大，人际关系紧张，5 年前开始出现反复性、迁延性咳嗽，曾接受过各种方法治疗，具体用药不详，效不佳，以致咳嗽常年不愈。刻下症：咳嗽，喉中有水鸡声，遇寒或情志不遂时加重，纳差，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽，辨为肝郁湿阻证。治法：疏肝理气，宣肺化饮。予四逆散合射干麻黄汤加味，药用：柴胡9 g，枳实12 g，白芍12 g，射干12 g，细辛9 g，炙甘草10 g，炙麻黄9 g，紫菀15 g，款冬花15 g，清半夏12 g，五味子12 g，香薷12 g，藿香12 g，大枣4个，陈皮12 g，生姜3片。6剂，水煎，日1剂，早、晚各温服200 mL。

2018 年11 月17 日二诊：咳嗽程度减轻，次数减少，咽喉部不适，如有物梗阻，舌红苔白，脉弱。予上方加半夏厚朴汤，6剂。

药后诸症皆消。随访1年，病情未复发。

按患者长期处于高压环境下，情志不遂使气机运行失畅，影响肺的宣发肃降功能，出现咳嗽、喉中如有水鸡声；气机不利，不能行津，津液敷布失常，停积为痰饮，结于咽喉，故见咽喉部不适；痰湿滞脾则纳差；舌暗红，苔薄白，脉弦滑为肝郁湿阻之象。

方中四逆散畅达气机，恢复肺的宣发肃降之功；《伤寒杂病论》曰“病痰饮者当以温药和之”，用射干麻黄汤温肺下气，化饮祛痰；半夏厚朴汤消痰散结，顺气降浊；香薷、藿香芳香醒脾。诸药配伍达到了预期治疗效果。

4 糖尿病案

赵某，男，56岁，2019年7月12日首诊。主诉：血糖升高半年余。现病史：患者因工作调动而长期郁闷不舒，半年前体检时发现血糖升高，采用中西医治疗均没有得到有效控制。刻下症：口干，胃脘部痞胀，寐差，舌红苔黄腻，脉滑。西医诊断：糖尿病。中医诊断：消渴，辨为肝郁湿热证。治法：疏肝解郁，清热利湿。予四逆散、酸枣仁汤合半夏泻心汤加味，药用：柴胡9 g，枳实12 g，白芍12 g，炙甘草10 g，知母12 g，炒枣仁30 g，川芎15 g，茯苓15 g，黄连15 g，姜半夏9 g，黄芩9 g，党参12 g，干姜9 g，生姜3 片，大枣4个，焦三仙各30 g，鬼箭羽15 g，甘草6 g，厚朴18 g。6剂，水煎，日1剂，早、晚各温服200 mL。

2019 年7 月19 日二诊：血糖已经控制在理想状态，口干、胃脘部痞胀减轻，睡眠质量改善，舌质偏红，苔薄白，脉弦滑。予上方去厚朴、半夏泻心汤（除黄连外）。6剂。

药后患者诸症皆消。随访3个月，病情未复发。

按患者因工作职位不称心，情志失畅致使气机升降出入职能失司，气血津液运行受阻，出现口干、痞满；肝郁化火，扰动心神，出现寐差；气血津液停滞，化为痰瘀，久而化火，舌象脉象提示体内有郁、瘀、痰及湿热。

方中四逆散疏肝解郁；酸枣仁汤补益肝血，清热安眠；半夏泻心汤祛湿消痞，和中泄热；厚朴、焦三仙下气消食。现代药理研究发现鬼箭羽具有降糖功效[1]。

5 不孕症案

汪某，女，36岁，2018年10月5日首诊。主诉：未避孕未孕3 年余。现病史：患者于3 年前因投资失利破产而心情不佳，随后出现胆怯，伴胸闷，乏力，未采取避孕措施一直未孕，经中西医治疗（具体不详）均未见效。刻下症：胸闷，乏力，胆怯，舌质暗红，苔白厚，脉虚弱无力。西医诊断：不孕症。中医诊断：无子，辨为肝郁湿阻，气血两虚证。治法：疏肝解郁，化痰祛湿，佐以补益气血。予四逆散、栝楼薤白半夏汤、桔梗汤合当归补血汤加味，药用：全栝楼30 g，柴胡9 g，枳实12 g，白芍12 g，薤白15 g，桂枝12 g，厚朴10 g，桔梗30 g，黄芪30 g，当归25 g，炙甘草10 g，姜半夏12 g。6剂，水煎，日1，剂，早、晚各温服200 mL。

2018 年10 月12 日二诊：胸闷、乏力减轻，舌质暗红，苔白，脉虚弱无力。效不更方，继服6剂。

患者继续服用该方调理9个月后怀孕，足月生产一女，胆怯症状亦消失。

按患者因事业受阻，情志抑郁，影响气机正常地升降出入，进而影响脾胃升清降浊及运化水湿的功能，则痰湿瘀滞，气血不足，故出现胸闷、乏力；“女子以血为用”，气血不足，无以充养，则任、督、冲三脉经气干涸，无力系养胞胎，故不孕；舌脉有气血虚夹痰瘀之象。

方中四逆散疏肝解郁，畅达气机为治疗根本；栝楼薤白半夏汤振奋阳气，逐瘀化痰；桔梗汤载药上行，化痰利咽；当归补血汤补益气血，系养胞胎。以上诸药配伍起到了预期治疗目的。

6 肠易激综合征案

王某，男，38 岁，2017 年2 月6 日首诊。主诉：少腹疼痛17年余，加重1周。现病史：患者于17年前外出就学，因不适应其地的寒冷气候，出现腹部疼痛不适反复发作，多次接受中西医治疗（具体不详），病情均未改善，返乡后仍如常发作。刻下症：时时少腹部疼痛，畏寒，倦怠乏力，二便正常，舌体胖大有齿痕，地图舌，苔白厚，脉弦细。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：少腹痛，辨为肝郁血虚，脾胃阳虚证。治法：疏肝养血，补中温阳。予四逆散、附子理中汤合当归补血汤加味，药用：柴胡9 g，白芍15 g，干姜10 g，白术15 g，茯苓15 g，党参10 g，红藤12 g，木香12 g，炙甘草10 g，炒枳实15 g，元胡12 g，黄芪15 g，附子10 g（先煎），当归10 g。6 剂，水煎，日1 剂，早、晚各温服200 mL。

2017年2月13日二诊：电话告知其少腹部已无疼痛，畏寒、乏力改善，精神状态转好，舌质稍淡，苔薄白，因无法面诊故未诊脉。予上方去木香、元胡、黄芪、当归，6剂。

2 年后，偶遇此患者，得知其少腹部疼痛未再发作。

按患者因气候环境的改变，遭受阴寒之邪侵害，寒凝肝经，不通则痛，《灵枢》记载“足厥阴肝经……至小腹，夹胃旁边……”，此段循行路线正是患者疼痛的部位；寒为阴邪，易伤阳气，故见倦怠乏力、畏寒；寒主凝滞，故易出现气血阻滞，舌象和脉象与病因病机相符合。

方中四逆散舒肝调气，通经止痛；附子理中丸可温补先、后天阳气；当归补血汤能补益气血；木香、元胡增强理气止痛之效；“久而入络，久而成瘀”，加红藤直入肝经、大肠经，具有活血通络，散瘀败毒之功。全方配伍达到了预期治疗效果。

7 小结

临床中，四逆散的运用范围广泛，以四逆散为基础方再进行合方不仅仅可以治疗以上所列疾病，还可以治疗高血压、胃食管反流、急性胃炎、胆石症、急性乳腺炎、痤疮、更年期综合征、肝血管瘤、慢性胰腺炎、慢性肝炎、多发性肝囊肿、肝纤维化、肝癌复发、酒精性肝损伤、脂肪肝等疾病[2-4]，但前提是其所治疾病须具有四逆散证的病机。