国医大师夏桂成基于“心（脑）－肾－子宫生殖轴”理论治疗高催乳素血症性不孕症

唐星冉，周惠芳，钟秋喜，冯华，2*

（1. 南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210023；2. 江苏医药职业学院，江苏 盐城 224008）

高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）是各种原因引起外周血清催乳素水平持续高于正常值的状态，临床上以月经失调、月经量少、闭经、溢乳、不孕及习惯性流产等为主要表现，占女性不孕症的15.2%，在原发性不孕症中占23.8%［1］，成为危害女性生殖健康的一种常见疾病。

国医大师夏桂成教授从事中医临床妇科七十余载，提出“心（脑）－肾－子宫生殖轴”理论，强调心（脑）对女性生殖轴的调控作用，即所谓“治病先治人，治人先调心”。笔者导师周惠芳教授师从夏桂成教授，秉承其学术思想，认为催乳素升高不孕症患者中医病机主要为肾虚心肝气郁，心肾失济，难于成孕，临床上重视心肾合治，常获良效，其具体学术思想报道如下。

1 心（脑）在女性生殖中的作用

1.1 心主导女性生殖轴功能

《素问·灵兰秘典论》中言：“心者，君主之官也，神明出焉”，心者，火也，八卦中的离卦，属手少阴心经，是脏腑经络的主宰者，又脑为神明之府，夏桂成教授在长期临床实践和从事“月经周期与调周法”的观察中，根据太极八卦的理论，提出心（脑）－肾－子宫生殖轴，强调心（脑）对女性生殖轴调控作用，心藏神，肾藏精，精能生髓，髓通脊背骨腔，上达于脑；脑为髓之海，又为元神之府；髓能养神，神能驭精，即包括女性生殖之女精，因此心脑神明才是驾驭排卵之所在［2］。并且指出心实属脑的功能，相当于现代医学女性生殖轴（下丘脑－垂体－卵巢轴）中下丘脑、垂体的作用，对靶器官卵巢、子宫起主导作用；肾主生殖，藏精，且内寓真阴真阳，肾气、天癸、任督冲带等奇经八脉皆与肾相关联，肾涵盖现代医学中卵巢的功能［3］。

1.2 子宫之泻主宰于心

夏老认为，心调节子宫有两种形式：一种是心通过肾作用于子宫，主宰藏泻功能；一种是心直接主宰子宫之泻［4］。心藏神明，又主血脉，心气下降，胞脉通畅，子宫开放，行泻的作用。肾为生殖之本，藏精，为封藏之脏。子宫的藏泻功能实际上受心肾主宰，且必须在心肾交合的情况下完成。心在上，属火，在于动；肾在下，属水，在于静。《慎斋遗书》中云：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由肾气之升，肾气之升，又因心气之降”“欲补肾者，须宁心，使心得降。”心肾两脏，心为主导，且心藏神，神能驭精，心神妄动必泄其精，心火妄动必耗其阴精，所以宁心安神，对肾精固藏亦具有重要作用。《素问·评热病论篇第三十三》中云：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心，而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”。《冯氏锦囊秘录·经病门诸论》中亦云“妇人经闭不行者，或因劳心过度，心火上行，不得下通府脉，是以月事不来者”。因此，心主宰子宫之泻，心气下降，胞脉通畅，气血活动正常，子宫行泻，使经血排出，从而实现重阳必阴的转化［5－6］。

1.3 心与肝脾升降相互协调

肝藏血，主疏泄，具有协助排经、排卵的作用；脾为气血生化之源，是后天之本。肝脾通过升降疏泄功能调节冲任，同时协助心肾相交，若肝郁气滞或脾虚失健，亦能影响心肾，因此夏老在前期基础上又提出“心（脑）－肾－肝－脾－子宫轴”，认为女性生殖周期节律应从整体观出发［7-11］，如《傅青主女科》载：“经前大便下血”的方药后注释云：“不知肝乃肾之子，心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间，不啻介绍之助也。”脾胃居中焦，为上下升降之枢纽，故心肾相交，水火交济，必涉及升降，需得脾胃升降的协助。肝为肾之子，肝为心之母，母子相生，肝又将心肾联系在一起，癸水阴血充盈，才能促进心肾交合，进而调节生殖节律。陈自明在《妇人良方》中云“夫肾乃阴中之阴也，主闭藏者，肝乃阴中之阳也，主疏泄者。然而二脏皆有相火，其系上属于心，心火以动，则相火翕然而从之。”因此，肝之疏泄与肾之封藏亦受心的调节。

2 心（脑）与经前期的关系

月经周期性、节律性的来潮是通过子宫藏泻来调节阴阳消长转化的体现。行经期为重阳转阴时期，是一个新的周期开始，心气下降，子宫行泻，经血得以顺畅排出。而经前期为阳长阴消的阶段，阳气开始偏盛，木火变旺，若心肝气郁或心肝火旺，窒闭阳气，可引起肾阳不足，因此此期不仅需考虑助阳来维续重阳，还需以调心疏肝，正如《傅青主女科》中言：“胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也”。笔者导师周惠芳教授师从夏桂成教授，秉承其学术思想，将心（脑）－肾－子宫轴理论实践于临床，认为不孕症患者催乳素升高主要病机为肾虚心肝气郁，心肾失济，难于成孕。治疗上强调补肾的同时注重疏肝解郁，宁心安神，通过对《景岳全书》中毓麟珠及《女科》中六大助阳方药的筛选，创制了专方——补肾助孕方，于经前期使用，其临床疗效显著［12－13］。该方由炒白芍、山茱萸、淮山药、醋柴胡、菟丝子、鹿角片、紫石英等中药组成，全方具有宁心补肾疏肝之效，其中调心（脑）的要药是紫石英，该药具有镇心安神，降逆气，暖子宫的作用，紫石英在《本草纲目》中言：“上能镇心，重以去怯也。下能益肝，湿以去枯也”。现代研究表明，紫石英能够抑制神经应激能力，具有镇静、解痉作用，还能促进卵巢激素分泌功能［14］。课题组实验研究已经证明补肾助孕方能够降低升高的催乳素水平，同时促进下丘脑GnRH 和垂体GTH 分泌［15－20］，缓解卵巢内质网应激降低卵巢凋亡水平［21－22］，提高子宫内膜容受性［23－24］，起到有效调节生殖轴的作用，说明补肾助孕方能够有效调节心（脑），从而恢复女性生殖轴功能。

3 HPRL不孕症的治疗

HPRL 不孕症患者常出现月经不调，甚至闭经，且伴有溢乳、胸胁胀满、经前乳胀、烦躁易怒、善太息等肝郁症状，夏老认为本病的主要原因在于心肝气郁，然肝与心为母子之脏，心藏神，肝舍魂，《类经》中云：“神藏于心，故心静则神清；魂随乎神，故神昏则魂荡”，若肝失疏泄，可导致心神不宁，故患者常亦伴有心烦、心悸、失眠等症状。心肝气郁，日久窒闭阳气，导致肾阳不足，肾阳虚不能温煦子宫，子宫虚冷，则不能摄精成孕，反之，肾阳不足，无以抒发心肝之气，又加重心肝气郁；心肝气郁或心肝气火偏亢，疏泄不利，亦可伤及肾阴，肾阴亏虚，精血不足，不能凝精成孕，故导致不孕；反之，肾阴不足，无以涵养肝木，而致肝气郁结或肝郁化火，肾阴虚不能上济于心，则心火更炽，久之即形成肾阴亏虚，心肝火旺的恶性循环。因此，HPRL 不孕患者由于心肝气郁，肾水不足，肝失所养，疏泄失职则致气血逆乱，血不循常道下注血海为月经，反随肝气上逆乳房为乳汁，引起溢乳、月经稀少、闭经或不孕，而肝郁必将引起心（脑）功能异常，最终使心（脑）－肾－子宫轴出现紊乱，故在治疗中强调疏肝补肾的同时，重视调心。

4 病案举例

张某，女，29 岁，已婚。2019年12月12日初诊。主诉：未避孕1年余未孕，月经量少半年余。月经初潮14 岁，5～6/28～30 d，量中等，色红，夹血块，无痛经。患者自6 个月前出现月经量少，约减少原经量一半，3 d 干净，月经周期如常。1 个多月前在外院查月经周期第3 天血LH 3.75 mIU/mL，FSH 6.92 mIU/mL，PRL 38.67 ng/mL，E220.24 pg/L，T 0.28 ng/dL，盆腔B超子宫形态大小正常，双侧附件区未见异常。头部MRI 示：垂体内未见异常信号。诊断高催乳素血症，原发性不孕症，未曾用药治疗。末次月经2019年11月27日。刻下：月经周期第16 天，白带量少，面部痤疮，小腹不痛，腰略酸，手足发凉，口干不显，情绪急躁易怒，夜寐欠安（凌晨入睡），纳谷尚可，二便自调，平素无溢乳，舌尖红，苔薄腻，脉细弦。证属肾阳偏虚，心肝郁火，夹有血瘀。治补肾助阳，调肝活血，宁心安神。经前期予补肾助孕方为基础方加减。处方：炒白芍10 g，山茱萸10 g，山药10 g，菟丝子10 g，鹿角片10 g，莲子心5 g，川牛膝10 g，川芎10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，紫石英10 g，合欢皮10 g，炮姜5 g，生麦芽30 g，泽兰叶15 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服，嘱患者月经来潮停服。按此疗法于经前期服药14 剂，连续用药治疗3 个月经周期后，患者月经量恢复正常，腰酸及手足发凉明显好转，复查催乳素降至正常范围。治疗第4 个月患者即受孕，停经7 周后超声检查见胎心。

按语：催乳素水平升高分生理性和病理性，生理性升高主要有怀孕、哺乳以及应激反应等；病理性升高常见于泌乳素瘤、药物以及特发性因素。该患者未避孕1年余未孕，虽月经周期正常，但月经量减少，血催乳素升高，头部MRI 未见垂体微腺瘤，临床属高催乳素血症性不孕，其最大原因在于心肝气郁，气火上炎，心气不得下降，胞脉阻塞，经血排泄不畅，故见月经量减少；肝经郁火，火扰心神，故急躁易怒，夜寐欠安；心肝气郁，窒闭阳气，引起肾阳不足，故患者出现腰略酸，手足发凉。因此治疗需补肾助阳，调心疏肝，以补肾助孕方加减，该方为治疗肾阳偏虚，伴有心肝气郁的基础方，方中菟丝子、鹿角片补肾中之阳，山药、白芍、山茱萸等补养肾阴，含有阴中求阳之意，在此基础上加入宁心疏肝和胃之品，如柴胡升阳解郁抒发肝气，紫石英、合欢皮、莲子心等宁心安神。随证化裁用药3 个月患者经量恢复正常，第4 个月妊娠，疗效显著。

5 小结

高催乳素血症的主要原因在于心肝气郁或郁火，此外，在发生发展过程中亦可致脾土薄弱或肾阴肾阳的亏虚，故治疗以调肝为主，加入宁心安神或抒发心气之品，结合补肾健脾、降火清热、活血化瘀等，抑制溢乳，通畅月经，从而受孕。周教授根据夏老的学术理论，认为抑乳调经虽是治疗本病的首要措施，但由于阴阳失衡，心（脑）－肾－子宫轴功能紊乱，属心肾整体的失调，因此辨证论治亦不容忽略，且恢复患者的气血阴阳平衡是治疗的关键。在治疗的同时，必须进行心理疏导，稳定情绪，谨防急躁，方可获良效。如催乳素过高，超过正常值5 倍，或伴有脑垂体腺瘤者，则非单纯中药所能治。