李云英健脾益气补土法治疗脓耳经验

孔喆 李松键 李云英

脓耳是耳鼻喉科常见病多发病，给人们的生活和工作带来不良的影响。耳中有脓首见于《灵枢·厥病》：“耳痛不可刺，耳中有脓，若有干耵聍，耳无闻也”。宋朝的《仁斋直指方·卷之二十一》：“热气乘虚，随脉入耳，聚热不散，脓汁出焉，谓之脓耳。”中医学治疗“脓耳”有上千年的历史，积累了丰富的经验，具有疗效确切、价廉等优点，如何从继承发扬关于本病的有效的诊疗方法，是中医耳鼻咽喉科工作者的历史任务。就健脾益气补土法治疗脓耳经验，略陈如下。

1 李云英教授健脾益气补土法治疗脓耳的理论依据及病理

早在《黄帝内经》就有补土法治疗脓耳的论述。《素问》说：“脾为孤脏……其不及，则令九窍不通。”脾胃受损，运化失调，聚湿生痰，浊阴不降，上犯于耳，致生耳病。汉代张仲景与补土学说有一定的渊源，他一向重视脾胃方面的病变，正如明朝医学大家徐春甫认为：“汉张仲景著《伤寒论》，专以外感伤寒为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。”说明仲景治疗疾病时顾及脾胃元气。元·李东垣《内经》理论的基础上,提出了“脾胃为五官九窍之本”的论断。其在《脾胃论》中记载:“则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”创新性的提出“胃气一虚,五官俱为之病。”的耳鼻咽喉病从脾论治的理论。

李云英教授于2001年师从国医大师干祖望教授，干老认为眼耳鼻咽喉其位置在头面部,属于“空清之窍”，虽然各自五脏归经各异,但必须依赖清阳之气上升头面而濡养，才能发挥五官的功能[1]。正如《素问》所说的“清阳出上窍”。正与东垣的“脾胃为五官九窍之本”的思想符合。李云英教授在干老的基础上还认为脾为生化之源，主运化得当，则气血上奉于头面。脾乃后天之本，生化之源，主升清降浊功能良好，输布水谷精微之职顺畅。脾功能健运，则可清升浊降，耳得濡养。脾气虚弱，清阳不升与脾胃失调，浊阴上干是脾病及耳的两个方面。脾虚清阳不升，耳窍失养而功能失司，以致耳部病变。因此，在脓耳的临床治疗中，调节脾土功能关系尤为重要。

2 辨证经验

李云英教授认为五官诸窍，虽五脏归经各异，皆为清阳之窍，脾胃清阳功能正常，五官诸窍才可发挥正常的生理功能。反之若清阳不升或被遏，五官诸窍功能就会失司。李师认为脓耳的病因，因脾土虚弱者占十之七八。她在治疗脓耳常注意顾及脾胃功能，善于用平淡轻灵之品调理脾胃。同时还注意到应用苦寒药时，以中病即止为原则。针对脓耳脾虚清阳不升，浊阴上干，耳窍失养而功能失司的特点，李师治疗脓耳时注重调节脾土功能，重视整体，固护正气，兼顾补肾祛风祛瘀。

李云英教授认为健脾益气补土法是六经辨证在现代中医耳科的继承及发展。脾虚湿困，清阳不升脓耳证临床上出现周身乏力，面色少华，纳差，大便溏薄，完全符合仲景《伤寒论》记载，太阴病，腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛，脉缓弱等证。若患者耳部流脓清稀，病在脾经病变，或者寒湿损及脾阳，或者寒邪直犯脾经，故时腹自痛，寒湿犯胃故呕吐，食不下，自利等症状。此证当属伤寒论太阴病范畴[2]。

3 验案举例

病案，姓名：刘某，女，43岁，广州市花都区人氏。2017年09月26日初诊，主诉：双耳反复流脓1个月，中耳炎病史，伴打喷嚏鼻塞流涕。过敏史：无，检查：左、右外耳道正常，左、右鼓膜充血，穿孔。双鼻腔粘膜色淡红，双下鼻甲苍白，水肿。舌淡红，苔黄微腻，脉细。中医诊断：脓耳(脾虚湿困)。治法：健脾渗湿通窍。中药处方：薏苡仁15g，茯苓15g，柴胡10g，白芷10g，皂角刺10g，广藿香10g，石菖蒲10g，蒲公英15g，甘草粒5g，牡丹皮10g，甘草泡地龙10g，炒苍耳子10g。水煎内服，7剂。

2017年10月16日二诊，无双耳流脓，喷嚏，流涕，左、右外耳道正常，左、右鼓膜充血，穿孔；双鼻腔粘膜色淡红，双下鼻甲苍白，水肿。咽喉充血，喉核无肿大，舌淡红，舌黄微腻，脉细。二诊方药：防风10g，甘草粒5g，蝉蜕5g，白芷10g，柴胡10g，辛夷花10g，白七厘15g，路路通10g，黄芩10g，法半夏10g，炒苍耳子10g，薏苡仁15g。水煎内服，共7剂。

按语：本病案中患者双耳反复流脓月余，既往中耳炎病史，伴鼻窒塞不畅，鼽涕连连。病机为脾虚运化失健，湿浊内生，困结耳窍，故双耳反复流脓，缠绵日久而无臭味，湿浊蕴积日久，故鼓室充血，湿浊蒙蔽清窍，故听力不扬；鼻塞，双鼻腔粘脱色淡红，双下鼻甲苍白，水肿，舌质淡红，舌苔黄微腻，脉细，皆为脾虚失于运化，清阳之气不得营运之证。脾气虚弱，水谷之精微无法上输于肺，故伴打喷嚏清涕，肺气不足，湿浊蕴积，故见鼻塞。

补土的过程是通过调整中焦脾胃而达到调治五脏目的，一诊方中苓、甘、薏仁健脾祛湿；白芷、藿香、苍耳子、石菖蒲、辛夷花芳香化浊通窍，诸药共奏健脾益气渗湿之功。

方中运用柴胡，此药归肝胆经，有疏肝升阳之功效；牡丹皮也归心、肝经。五行脾主运化属土，肝喜调达属木，脾土与肝木之间存在相生相克相乘相侮的关系。肝疏泄正常，脾得以升清降浊，脾胃才能正常升降。肝疏泄太过，脾胃运化失司。李云英教授方中运用疏肝和气之品，即表面疏肝实为健脾，为五行之抑木扶土之法。方中运用甘草泡地龙为画龙点睛之品，地龙善爬行，善疏土，具有逐瘀消、软坚散结之功，归肝经，李云英教授亦在辨证用药基础上运用地龙，借虫药善入以攻久肝经之滞，使肝气条顺，以达脾气健旺，疗效颇好。

二诊患者已无双耳流脓，一击见效，但仍有喷嚏，流涕，此乃脾气虚弱，水谷之精微无法上输于肺，故伴打喷嚏清涕，肺气不足，湿浊蕴积，故见鼻塞。鼻属肺，五行属金，耳病日久，鼻病不愈，实乃中土不足无以生金，取培土生金之法，使水谷之精微上输于肺，肺气充沛足以控制病情的发展，以至痊愈；故运用甘草、薏苡仁、法半夏健脾益气渗湿，以收健脾养肺之效。

脾在五行属土，肺在五行属金。土为金之母，金为土之子，脓耳日久不愈，必有邪毒流滞，如欲清脾土之实邪，不如实则泻其子，清肺金之余邪，故方中防风、蝉蜕、黄芩入肺经，清肺金之实邪，以求得脾土之安稳。与现代医学之改善鼻咽鼓管功能，促进鼓室粘膜炎症吸收有不谋而合之妙。白七厘、柴胡疏肝解郁和气均为一诊中抑木扶土之法之延续。

李云英教授既擅长于中医传统辨证论治,又善用现代医学方法明确诊断,她治疗脓耳依据脏腑经络学说为理论基础，运用健脾益气补土法治疗脓耳的思路，积累了丰富的临床经验。临床取效显著，值得推广。