临床药师参与1例心衰终末期合并利尿剂抵抗患者容量管理的体会
2021-01-03严思敏王文晓葛卫红南京大学医学院附属鼓楼医院药学部江苏南京0008南京大学医学院附属鼓楼医院心内科江苏南京0008青岛大学附属医院药学部山东青岛66000
杨 贤,兰 希,严思敏,王文晓,葛卫红(.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,江苏 南京 0008;.南京大学医学院附属鼓楼医院心内科,江苏 南京 0008;.青岛大学附属医院药学部,山东 青岛 66000)
心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征[1-3]。尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重,但一方面心衰患者容量状态复杂且多变,目前缺乏足够的循证医学证据以指导临床实践。另一方面,临床常用的利尿剂种类繁多,部分医生对于利尿剂的灵活应用经验亦不够丰富[4]。本文通过分享一例药师参与终末期心衰合并利尿剂抵抗患者的容量管理过程,期望为类似病例的药学监护提供参考,同时启发广大临床药师对该类人群应给予足够的关注。
1 病例概况
患者,男性,72岁,身高178 cm,体质量90 kg,因“反复胸痛7年,胸闷气喘3年,加重1个月”入院。患者7年前因急性广泛前壁心肌梗死,植入支架一枚。出院后规律服用阿司匹林肠溶片(100 mg,qd)、硫酸氢氯吡格雷片(75 mg,qd)、阿托伐他汀钙片(40 mg,qn)以及美托洛尔缓释片(95 mg,qd)等药物。2017年12月患者再次因胸闷、气喘在我科住院治疗,查超声心动图示全心腔增大,心功能不全(LVEF 38%),予利尿、强心等对症治疗后好转出院,出院后口服托拉塞米片(20 mg,qd)。1个月前患者无明显诱因再次出现胸闷气喘不适,同时伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,小便减少,双下肢逐步出现中重度水肿,逐渐增加托拉塞米剂量为40 mg,qd,小便较前增多,但仍感胸闷气喘,现患者为求进一步控制心衰症状于2020年3月16日入院。
既往史:否认高血压、糖尿病病史。否认结核、肝炎等传染病病史。否认其他手术外伤。否认吸烟史、饮酒史。
入院查体:T 37 ℃,P 95次·分-1,R 18次·分-1,BP 138/76 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)。颈静脉可见充盈。两肺呼吸音粗,双中下肺可闻及湿性啰音。双下肢中重度凹陷性水肿。余正常。
辅助检查:超声心动图:节段性室壁运动异常,心尖部圆钝,全心腔增大,心功能不全,三尖瓣中重度、二尖瓣轻中度、主动脉瓣轻中度关闭不全,中度肺动脉高压,EF 28%。BNP 1890 pg·mL-1,血钾4.09 mmol·L-1,血钠135.6 mmol·L-1,肌酐 191.8 μmol·L-1。
入院诊断:慢性心功能不全急性失代偿;陈旧性广泛前壁心肌梗死;冠状动脉支架植入后;急性肾功能不全。
2 主要治疗经过
患者院外使用托拉塞米片(40 mg,qd)利尿,但水钠潴留仍较严重,提示疗效不佳。3月16日入院后改为托拉塞米注射液(40 mg,qd,iv)。3月17日,患者尿量少,仅1500 mL。医生和药师共同评估后认为患者存在利尿剂抵抗,加用氢氯噻嗪片(25 mg,qd)联合利尿。3月18日患者尿量仍不达标,24 h摄入的液体量大于排出的液体量250 mL,即入超250 mL。药师建议将托拉塞米注射液由静脉推注改为静脉持续输注,同时联合小剂量多巴胺改善肾血流,药物输注持续时间根据患者的尿量变化进行调整。医生接受该方案。遂予托拉塞米注射液10 mg·h-1联合小剂量多巴胺(10.8 mg·h-1)静脉持续输注。3月23日患者主诉仍有间断胸闷,下肺可闻及少许湿啰音,双下肢轻度水肿。同时测血钠134.3 mmol·L-1,提示存在低钠血症。药师建议加用托伐普坦片(15 mg,qd)在纠正低钠血症的同时进一步加强利尿效果,提议被采纳。3月24日患者加用托伐普坦后24 h,排出的液体量超过摄入的液体量400 mL,即出超约400 mL,仍不十分理想。医生将托拉塞米剂量增加至20 mg·h-1。同时予螺内酯片(20 mg,qd)发挥保钾作用。3月27日,复查血钠水平139.7 mmol·L-1恢复正常,但血钾水平3.45 mmol·L-1偏低,予氯化钾缓释片(1.0 g,tid)纠正低钾血症。3月28日- 30日,患者出入量尚可,每日排出的液体量均超过摄入的液体量,出超在500~1500 mL之间波动。患者自述无胸闷、气喘,双下肢水肿基本消退。3月30日将托拉塞米改为静脉推注,后又调整为托拉塞米片。4月1日患者一般情况基本稳定,无心衰症状,复查血钾3.76 mmol·L-1,血钠138.6 mmol·L-1均正常。肌酐水平由入院时191.8 μmol·L-1降至129.4 μmol·L-1。4月2日予出院。
3 临床药学监护
3.1 患者容量状态的评估
容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一[5]。作为临床药师也应该具备一定的容量状态评估技能。针对该患者,药师评估后认为其存在容量超负荷的线索包括以下几方面[4]:1)该患者主诉无明显诱因下出现胸闷气喘不适,同时伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。查体存在颈静脉充盈,双中下肺可闻及湿性啰音。双下肢中重度凹陷性水肿。提示患者存在肺淤血以及体循环淤血表现。2)患者近1个月来小便少,体质量较前有所增加。查体P 95次·min-1偏快。患者短期内体质量增加,尿量减少、入量大于出量(液体正平衡)提示液体潴留。同时该患者心率快,可能是由于容量超负荷引起心衰加重所致,也可因有效循环血容量不足所致。3)急诊查BNP 1890 pg·mL-1远高于正常值上限,也有助于判断患者存在容量超负荷[6]。
3.2 利尿剂抵抗及处理措施
3.2.1 患者利尿剂抵抗的确定患者院外使用托拉塞米片(40 mg,qd)利尿,疗效不佳,心衰症状复发。入院后托拉塞米片改为托拉塞米注射液(40 mg,qd,iv),从利尿强度上相当于呋塞米注射液(80 mg,qd,iv)。静脉给药后,患者尿量仍少,24 h尿量仅1500 mL,尿量约0.69 mL·kg-1·h-1。因此可以认为患者在容量超负荷的同时亦处于利尿剂抵抗的状态[7-8]。
3.2.2 患者利尿剂抵抗的可能原因导致利尿剂反应性下降的因素众多,对于该患者来说,入院急查肌酐水平191.8 μmol·L-1,计算肾小球滤过滤(eGFR)仅30 mL·min-1,eGFR的下降会导致分泌到肾小管腔内的药物减少,利尿剂无法发挥最大作用;其次患者心衰病史多年,心衰病情的不断恶化使得神经体液系统进一步紊乱,交感系统和RAAS系统的激活促使肾血流减少,负反馈使得醛固酮分泌增多加剧了水钠潴留,患者对利尿剂不敏感。
3.2.3 利尿剂抵抗的处理原则利尿剂抵抗的处理原则包括纠正可能影响利尿剂反应性的可逆因素和利尿剂方案的优化两部分[5]。前者包括避免应用非甾体类抗炎药物、纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压状态以及控制感染等。后者需采用综合性容量管理手段,如增加袢利尿剂的剂量或更换袢利尿剂种类,改变袢利尿剂的给药方式,联合使用其他类型的利尿剂,联用改善肾血流的药物。如果上述的方法对利尿剂抵抗都没有明显改善,还可选择血液超滤治疗。
3.2.4 利尿剂抵抗的处理措施在积极去除诱因方面,该患者入院查血钠水平135.6 mmol·L-1,白蛋白45.2 g·L-1,均在正常值范围内。住院期间血压在96 ~117/64~92 mm Hg之间波动,未出现明显低血压的状态。且患者未联合服用非甾体抗炎药物,亦未合并感染。因此针对该患者,利尿剂抵抗的处理措施主要集中在优化给药方案方面,这也给临床药师的工作提供了空间[4,5,9],具体包括:1)将口服剂型改为静脉剂型:改用托拉塞米注射液40 mg,qd,iv;2)联合应用噻嗪类利尿剂:加用氢氯噻嗪片25 mg,qd;3)将静脉推注改为静脉持续输注:静脉泵入托拉塞米注射液10~20 mg·h-1;4)联用改善肾血流的药物:静脉泵入多巴胺10.8 mg·h-1;5)联合使用血管加压素V2受体拮抗剂:加用托伐普坦片15 mg,qd。
3.3 出入量的监护
终末期心衰患者需严格管理每日的出入量。一般来说每日摄入液体量宜在1500 mL以内,不要超过2000 mL。出入量负平衡1000~2000 mL·d-1,甚至可以达到3000~5000 mL·d-1,以减少水钠潴留,缓解症状。当病情平稳后,应减少液体排出总量,逐渐过渡到出入量大体平衡[10-11]。患者入院初期尿量较少,不足2000 mL·d-1,并且3月18日- 21日有一过性液体摄入量大于排出量的情况发生,分别入超246 mL·d-1及165 mL·d-1。后通过医生及药师配合优化利尿剂方案,入量严格控制在800~2100 mL之间,出量在1500 ~4100 mL之间波动,24 h出超最多可达3200 mL。出入量调整为负平衡。患者出院前水钠潴留的状态得到了明显的纠正,胸闷气喘的症状也得到了明显的改善。
3.4 体质量的监护
每日体质量变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。一般每日减轻体质量以0.5 ~1.0 kg为宜。患者入院初始体质量90 kg,水钠潴留十分严重,住院期间通过利尿治疗,体质量进行性下降,至出院前体质量78.4 kg,住院18 d内共减轻11.6 kg,平均每日减轻0.64 kg,有效缓解了容量负荷过重的状态。临床药师在出院前教育患者及家属院外需每天同一时间、同一条件下测量并记录体质量,若3 d内体质量突然增加超过2 kg,需要加大利尿剂的剂量并及时前来医院复诊。
3.5 肾功能和电解质的管理
患者急诊查肌酐191.8 μmol·L-1,不能排除与此次心衰急性失代偿相关。入院予利尿、增加肾灌注、改善肾血流等治疗。患者血流动力学得到纠正,肌酐水平进行性下降,出院复查肌酐129.4 μmol·L-1接近正常值范围。电解质监护方面,患者入院时血钾、血钠水平正常。住院期间因联合使用多种利尿剂,先后出现低钠及低钾血症,药师建议加用托伐普坦片及氯化钾缓释片,及时纠正电解质紊乱的情况。患者出院前复查血钠138.6 mmol·L-1,血钾3.76 mmol·L-1,均在正常值范围内。
4 讨论
2019年,国家提出了建设急性心衰单元(acute heart failure unit,AHFU)的概念,旨在建立多学科的心衰专业团队,为急性心衰患者提供综合性临床治疗策略[12]。笔者通过参与1例心衰终末期合并利尿剂抵抗患者的容量管理,在治疗过程中,药师通过评估患者容量超负荷状态、判断利尿剂抵抗存在、调整利尿剂用法用量、优化联合用药方案等,体现了药师的价值[13]。在此过程中,还对心衰患者体质量、出入量、肾功能、电解质等进行了重点监护[14-15]。综上,利用自身掌握的专业知识,药师可以赢得医生、护士和患者的信任,确保心衰患者药物治疗的有效性和安全性。