多学科协作诊疗舌癌案例分享

王宪贝，张凡，庄威，董延芬，赵宁，许云，杨宇飞

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

1 病情介绍

患者陈某，男，42 岁。2018 年2 月患者因“右舌反复溃烂”，行右舌肿物切除及右颈淋巴结清扫，术后病理示：舌黏膜重度不典型增生，未行放化疗。2019年8月因右舌肿胀服用抗生素，未显效。2019年10月自觉右舌疼痛处变硬，2019年12 月11 日于北大口腔医院门诊取活检，病理提示：右舌鳞状细胞癌。2019 年12 月23 日PET-CT提示：舌右侧中部略高密度结节影，边界不清，SUV max：8.6，大小：0.9×0.7×0.4 cm；右侧颈部Ⅰ区及左侧颈部Ⅱ区小淋巴结放射性轻度增高，SUV max：2.5。2019年12月26日行右舌恶性肿物扩大切除术+临位瓣转移修复术，肿物最大径：1.5 cm。术后病理：(右舌）鳞状细胞癌Ⅰ～Ⅱ级，肿瘤局部明显浸润性生长侵犯肌组织，四周及基底选择性边界未见肿瘤。

相关检查：右舌体缺如，表面可见缝线，呈菜花样，表面黏膜可见血管扩张，双侧颈部未触及肿大淋巴结，右颈部可见约10 cm术后癜痕。中医四诊：望：右侧舌体缺如，余舌红苔厚腻；切：脉弦细数。既往史：既往体健。个人史：平素偶尔饮酒，无吸烟史，经常熬夜。婚育史：34 岁结婚，育有1子1女。家族史：母亲因胃癌去世。中医诊断：舌菌，肝肺气郁、肺胃阴虚证；西医诊断：右舌鳞状细胞癌术后。

2 康复需求及目标

2.1 患者康复需求缓解舌体口腔的症状，获得饮食和用药的健康指导，消除放疗前对于不良反应的担忧。

2.2 发起者康复需求通过多学科协作，促进舌体功能的恢复，改善不适的症状，控制体重，辅助放疗正常进行，减少放疗的副作用。

2.3 康复目标(1）近期目标：恢复术后舌体功能损伤；中医药辅助放疗顺利进行；改善全身营养状况；合理服药。(2）远期目标：抗肿瘤的转移复发，帮助患者达到根治目的。

3 诊疗经过

3.1 多学科肿瘤康复门诊讨论及治疗情况

3.1.1 多学科肿瘤康复门诊讨论

多学科会诊时间：2020年1月17日。

肿瘤科杨宇飞主任医师：患者为舌鳞癌，前期有慢性损伤，一直注意随访，仍形成了癌变，患者从癌前病变到癌变时间为1年半，基本反映了肿瘤增殖生长周期规律。根据多年临床经验，此类病变术后1～5 年为复发高峰，因此抗复发转移为肿瘤治疗的远期目标，采用中医药扶正抗瘤，应坚持服药。就短期而言，患者舌体功能因手术受损，吞咽功能、构音功能都受到了影响，饮食减少而导致体重降低，另外患者将要进行放疗，在放疗过程中患者唾液分泌功能可能受损，造成永久性口干。因此，恢复患者舌体功能、预防因放疗导致的副作用是其短期目标。中医可以减少放疗导致的副反应，有增效减毒的作用。

患者平素烦躁易怒，四诊合参，辨为肝肺气郁、肺胃阴虚证，从肝肺论治，以养肺胃之阴为本。选用天冬、麦冬养阴润燥，清肺生津，南沙参、北沙参养阴清热，润肺化痰；肺与肾金水相生，故予酒女贞子、墨旱莲取二至丸方义补益肝肾，滋阴降火，顾护下焦；予柴胡、黄芩、半夏取小柴胡汤之方义，疏肝理气，和解少阳；针对口腔舌体创伤疼痛，予芦根、白茅根、薄荷滋阴润肺，清利咽喉；金银花、黄芩、黄连清热解毒；石见穿、鬼箭羽抗肿瘤增殖与复发转移。全方滋肺胃阴，顾护下焦，兼以疏肝理气，清热解毒，扶正祛邪并举，标本兼顾，抗肿瘤复发转移，辅助患者放疗的正常进行，减毒增效。处方1：清半夏10 g，黄芩6 g，黄连3 g，南沙参10 g，北沙参10 g，酒女贞子10 g，墨旱莲10 g，柴胡10 g，芦根15 g，白茅根15 g，薄荷后下6 g，天冬10 g，麦冬10 g，石见穿15 g，鬼箭羽15 g，金银花10 g，大枣6 g，火麻仁10 g，生甘草15 g，共30 剂，水煎服，日两次，早晚温服。处方2：西黄丸一日2次，每次3 g，口服。

营养科张凡主管营养师：经询问患者每日进食厚质流食(粘稠粥状），150～200 克主食(熟重），配少量蔬菜及50克肉或鸡蛋，料理机加工成厚质流食，全天5～6餐。每日10～20克蛋白粉加入流食中服用。因疾病顾虑，自觉戒酒、戒烟，禁食辛辣、甜品、油腻食物等，现阶段清淡流食。

患者体重62.5 kg，BMI=21.13 kg/m2(处于正常体重范围内）。经评估患者近一周饮食，估算每日能量摄入约1 800～2 200 Kcal，蛋白质约50～62 g，均符合营养摄入目标。主要存在问题为饮食结构不平衡，碳水化合物摄入过多，是患者当前饮食结构中能量的主要来源，果蔬摄入量较少，存在微量元素及维生素不足的风险。

结合患者营养评估状况，建议患者可保持现阶段进食量，调整饮食结构，减少营养风险。结合患者情况予以以下营养指导：①饮食禁忌：患者舌红苔厚腻，肝肺气郁、痰瘀内结，忌食辛辣生火助阳之物如羊肉、狗肉等，脂肪过多的食物如鸡皮、肥肉等。同时避免辛辣刺激之物，如麻辣烫，煎炸食物，过于甜腻的食物。减少食用容易上火的水果如龙眼、荔枝等，可选用平性水果如橙子、苹果等。②食物选择适宜，根据舌体功能恢复情况及个人饮食习惯探索，列出清单，以进食后感觉舒适为主。食物宜选择或者制作软烂，容易消化吸收。食物尽量多样化，主食谷物、瓜果蔬菜、肉蛋奶等不可或缺，每日选取不同色食物＞12 种进食。避免乙醇、咖啡，碳酸饮料、烟草，避免干、粗糙、坚硬的食物，选择无酒精漱口水。烹调方法以炖煮蒸为主，可以适量加入汤汁或肉汤增加食物的粘稠度，锻炼吞咽功能。③调整饮食结构，增加杂粮比例，通过加工使之容易进食吸收，补充膳食纤维及维生素。增加谷果蔬摄入量，可水果蔬菜各半做成果蔬汁，去渣后服用补充热量及维生素，必要时其中可增加蜂蜜、糖或奶油提高能量密度，或配合营养补充剂使用保证营养摄入。④饮食中蛋白质摄入充足，可停服蛋白粉。如果口腔持续溃疡，可考虑加入复合维生素。

药剂科赵宁主管药师：目前患者除汤药外无其他疾病用药，无药物食物过敏。根据患者情况，在使用药物方法上，予以几点建议：①指导中药煎煮方法，调整用药时间。建议使用砂锅煎药，避免金属器具。加水将草药泡半小时后煎煮，水量以没过药材1.5～3 cm 即可。武火沸腾后转文火煎煮20 分钟。倒出药汁后加水二次煎煮，将两次药汁混合后分两次温服。用药时间建议上午九点和下午四点。②用药注意：服用西黄丸每日2次，1次3 g，忌辛辣剌激，可饭后口服或与汤药同服，注意观察有无过敏等不适。

康复医学科董延芬主任医师：患者舌体功能障碍为舌体术后引起的，可以逐步康复，需要全身功能康复，增加体力，提升心功能、肌肉等，建议结合针灸和发音器官锻炼进行康复训练。针灸治疗可1 周2 次，2～3 周以后，改为1 周1 次。根据《黄帝内经》的理论，选择任脉、肝经、胃经、脾经等，以腕踝针为主，取合谷、承浆、地仓、内庭、天突、翳风、内关、足三里、太冲、心俞、脾俞、夹车、下关等穴位，补泄兼施。其中地仓配颊车、承浆、合谷、翳风、下关有通气滞，利机关的作用，治疗患者张口障碍，伸舌不利；内庭清降胃火、通涤腑气，天突宽胸理气、通利气道、降痰宣肺，两穴合用清利肺胃；内关宁心安神，太冲平肝息风，两穴相配理气通络止痛，缓解患者舌体创伤疼痛；心俞、脾俞、足三里补益心脾，补泻兼施，扶正祛邪并举。

发音器官锻炼包括：(1）唇部练习：①压唇练习：身体坐直，双手轻轻平放在两侧大腿上，然后使双唇相互挤压，尽量用力，唇部练习维持3 秒，然后突然松开，张嘴，同时发“p”音。②松弛运动：身体坐直，闭上双眼，平静呼吸后，双手轻轻平放在两侧大腿上，双肩缓慢向上耸，同时做深吸气动作，屏住呼吸3秒，然后慢慢呼气，呼气的同时双肩缓慢往下沉，放松双肩。(2）呼吸训练：身体坐直，双手掌上下对掌，平放在大腿之间，双唇轻轻闭上，用鼻子缓慢深吸气，吸气的同时双手掌慢慢往上抬至胸前，吸气完紧闭双唇，停止呼吸三秒上钟，缓慢从嘴呼气，呼气动作的同时双正手掌慢慢放下尽量使整个动作时间延长。(3）口部运动(舌部练习）：①弹舌练习：身体坐直，双手轻轻平放在两侧大腿上，轻松闭唇，然后微微张开嘴巴，使舌头卷曲，舌尖用力抵住上腭后缘，然后迅速弹至齿间，缩回，闭唇。②绕舌练习：身体坐直，双手轻轻平放在两侧大腿上，轻松闭唇，然后慢慢张开嘴巴舌头向外伸出，尽量伸长，然后使舌头从左到右顺时针绕唇周一圈，缩回舌头，闭唇。③伸舌练习：身体坐直，双手轻轻平放在两侧大腿上，轻松闭唇，然后慢慢张开嘴巴，舌头向外伸出，尽量伸长，然后慢慢缩回，闭唇。④张口练习：身体坐直，双手轻轻平放在两侧大腿上，轻松闭唇，然后慢慢张开嘴巴，在张开嘴巴的同时向外缓慢呼气，发拉长的“啊”音，维持6 秒。⑤鼓腮练习：身体坐直，双手轻轻平放在两侧大腿上，双唇紧闭，鼓起腮帮，使口内充满气体，维持3秒，然后缓慢从嘴呼气。以上各组动作可重复做5次，每次间隔10秒钟。

3.1.2 汇总意见

患者目前主要存在以下问题：术后舌体功能受损，张口伸舌困难，言语不利，味觉受损，且易引发口腔及牙龈溃疡而影响进食，目前主要进食流质饮食，存在营养风险。患者即将行放疗，对于放疗副反应存在担忧与焦虑，对于是否会出现转移复发存在恐惧。肿瘤内科以中药汤剂及中成药改善口腔溃疡等局部症状，抗肿瘤复发转移，辅助患者放疗的正常进行，减毒增效；康复医学科以舌体功能锻炼及针灸治疗促进舌体功能恢复，改善言语不利、张口伸舌困难等症状；营养科以详细的饮食营养建议，改善患者全身营养状况，维持体重，增强免疫力；药剂科指导正确煎药方法与服药注意，确保汤剂及中成药发挥疗效。近期目标：恢复术后舌体功能损伤；中医药结合放疗顺利进行；改善全身营养状况；合理服药。远期目标：抗转移复发，达到根治。

3.1.3 后续治疗及随访情况

患者于2020 年2 月25 日至2020 年4 月9 日于外院行放疗30 次，过程顺利，放疗前中后患者均按照多学科门诊康复方案积极配合治疗，至今规律复诊及随访共8次。

放疗前患者坚持规律服用中药汤剂，每日二次，配合营养科营养建议搭配饮食，遵循康复科舌体功能训练指导意见进行舌功能恢复，舌体伤口愈合良好，张口困难缓解，构音功能正在缓慢恢复，未出现口腔溃疡及口干，流质饮食营养搭配合理，体重稳定维持在62.5 kg 左右，BMI=21.13 kg/m2，处于正常体重范围内。

放疗期间积极按照多学科康复方案进行治疗，放疗之初口腔溃疡、口干、张口困难及饮食影响等副反应并不明显，至放疗第23次～30次时才出现3级口腔溃疡和3级口干，疼痛影响睡眠及进食，体重由62.5 kg 下降到57.5 kg，但不超过10%，且未影响放疗的完成。

放疗结束后患者继续按照多学科康复方案进行治疗、康复及随访，放疗结束一周后患者口腔溃疡疼痛基本消失，由3 级将为0 级，舌肿不显，舌根部疼痛减轻，牙龈肿痛消失；放疗两周后口干由3级降为2级，见轻微口角干燥，食欲可，疼痛消失后，张口困难及吞咽障碍亦好转，饮食改为半流食为主，进食量正常，营养搭配合理，体重稳定在57.5 kg；多学科门诊4 个月后，进行第3、第4 次随访，口干已降为1 级，仅有口腔和喉咙容易发干，已从半流食转换成粥、面，食欲正常，每天进食结束清理口腔，用漱口水漱口，体重增加1.5 kg，重59 kg，口腔溃疡再未复发，构音功能恢复良好，言语流利，语音清晰；多学科门诊6～9个月内，进行第5～7次随访，患者口腔溃疡及口干均降为0 级，可正常三餐饮食，食欲佳，营养搭配合理，体重增加至61.5 kg，言语清晰，交流完全无障碍，平时踢球锻炼，生活基本恢复正常。

4 小结

舌鳞癌是最常见的口腔恶性肿瘤[1]，近20年来5 年生存率为45%～50%。治疗的主要方法是手术切除原发灶[2]，临床诊断为早期的舌鳞癌预后较好，其原发灶处理更重视功能的保存或修复，放疗是术后辅助治疗的关键步骤[3]。与此同时，手术及放疗带来的不良反应也不容小觑。舌癌根治术对舌体功能、口腔内软组织结构及腺体造成了不可逆的永久性损伤及五官缺损，其中语音障碍尤为显著，还可出现张口困难、吞咽咀嚼障碍[4]。在舌癌的放疗过程中，放射线杀灭肿瘤细胞的同时，会对口腔黏膜基底细胞、涎腺腺泡、导管、血管和神经、下颌骨等正常组织造成不同程度损伤，从而引起口腔黏膜炎、涎腺炎、口腔干燥，加剧吞咽障碍、张口困难、味觉减退等不良反应[5]。这些不良反应不仅增加患者痛苦，降低患者依从性，甚至可能导致治疗中断。即使治疗顺利完成，患者康复期间仍需要面对很多问题，如：口腔溃疡疼痛、口干和吞咽咀嚼困难导致的无法正常饮食，加剧了营养不良情况，降低自身的机体抵抗力；五官缺损带来的毁容及语音障碍使患者无法进行正常社交，带来严重的社会心理问题，患者的整体生存质量下降。运用单一方式对于舌癌患者在治疗及康复方面并不理想，“门诊多学科肿瘤康复模式”以患者为中心，多个学科共同参与，及早干预，全程康复管理，充分发挥中西医结合特色与优势，联合营养科、药剂科、康复科等制定出针对患者的最佳治疗与康复方案。多学科肿瘤康复的及早介入和规律随访、评估及不同治疗时期的方案调整，体现了肿瘤“全程康复”理念与中医“三因制宜”的原则。肿瘤科以中医学整体观念为主导，统筹兼顾，辨证论治，以中药汤剂、中成药为主要治疗方案，联合放疗及康复科、营养科、药剂科专家为患者制定最适合的康复方案，充分发挥了多学科康复门诊的特色与优势，使患者能够快速从手术和放疗的不良反应中康复。