18 例复发性卵巢交界性肿瘤患者再次行保留生育功能手术及其预后的临床分析

汤琳 林啸笑 钟惠珍

卵巢上皮性交界性肿瘤（borderline ovarian tumors，BOT）是一种低度恶性潜能、性质介于良恶性之间的肿瘤，好发于生育年龄，更倾向于育龄期妇女[1,2]。保留生育功能手术是目前对于年轻或有生育要求的BOT 患者的推荐手术方式。现研究普遍认为，保留生育功能手术后疾病复发率高于根治性手术，但总生存时间无显著差异[3]。随着晚婚、晚孕女性增多及二胎生育政策的放开，初次行保守手术后的复发性BOT 患者在注重二次术后生存时间、再次复发等问题的同时，亦关注二胎生育情况。

目前国内外对于保留生育功能手术后复发的BOT患者再次行保留生育功能手术及其术后肿瘤复发、生育情况的相关报道较少。因此，本研究回顾性分析了18例复发性BOT 患者再次行保留生育功能手术的手术情况及术后肿瘤复发及月经、生育情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007 年1月至2019 年12月宁波市妇女儿童医院共收治BOT 患者326例，其中121例行保留生育功能手术。33例患者术后随访发现盆腔包块，23例经再次手术病理证实复发，复发率19.01%（23/121），复发时间2～109个月，中位复发时间47.09个月。患者年龄23～39岁，中位年龄27.00岁。5例复发患者二次手术行根治性手术，18例复发患者再次行保留生育功能手术。

1.2 方法 回顾性分析18例复发性BOT 再次行保留生育功能手术的患者的初次手术情况、二次手术情况及二次手术术后肿瘤复发及月经、生育情况。

2 结果

2.1 初次手术情况 18例复发性BOT 再次行保留生育功能手术的患者中，初次CA125 情况：阳性6例，阴性9例，3例未做；初次手术情况：9例患者行单侧卵巢囊肿剥除，4例行单侧附件切除，3例行双侧卵巢囊肿剥除，2例行单侧附件切除+对侧卵巢囊肿剥除。初次手术病理证实为浆液性肿瘤11例（2例微乳头型，其中1例合并微浸润），黏液性肿瘤5例，浆黏液性肿瘤2例。初次临床分期均为Ⅰ期（其中ⅠA期16例、ⅠC期2例）。肿瘤直径大于10 cm的4例，术中肿瘤破裂2例。

2.2 二次手术情况 18例复发性BOT 再次行保留生育功能手术的患者中，10例患者因术后随访发现盆腔包块要求手术而就诊，3例因不孕症就诊，2例因下腹不适就诊发现，1例因阴道出血就诊，2例因月经异常就诊。二次手术术前CA125 阳性4例，阴性13例，1例未做。7例行单侧卵巢囊肿剥除，7例行单侧附件切除，3例行双侧卵巢囊肿剥除，1例行单侧附件切除+对侧卵巢囊肿剥除。临床分期Ⅰ期15例（ⅠA 期12例、ⅠC 期3例），Ⅱ期2例（ⅡB 期、ⅡC 期各1例），Ⅲ期1例（ⅢA 期），其中4例分期有进展。肿瘤直径大于10 cm的2例，肿瘤破裂4例。

2.3 二次手术后情况 2例患者术后行辅助性化疗。Ⅰ类切口17例、Ⅱ类切口1例（行阑尾切除手术），均Ⅱ/甲愈合。中位住院日6.57 d，中位抗生素使用时间3.74 d。

2.4 随访 二次手术术后随访截止时间为2020 年6月30 日，随访方式通过门诊复诊、宁波市妇幼保健系统及电访。随访内容包括术后1 年内每3个月进行一次盆腔超声检查（必要时行CT 或MRI 扫描）、CA125测量，第2年后每6个月进行一次，第5年后每年随访一次。随访时间6～97个月，中位数31.00个月。

2.4.1 二次术后月经情况 二次术后月经不规则者7例，表现为月经量少1例，月经量多1例，月经周期紊乱5例，月经规律者11例。

2.4.2 二次手术后生育情况 二次术后有生育要求者11例。妊娠7例，妊娠次数10次（9次自然妊娠，1次行辅助生殖），流产5次。最终4 名患者分别于二次手术术后2个月、7个月、16个月、35个月成功妊娠，妊娠及分娩经过顺利，无妊娠相关合并症。新生儿Apgar评分10分，无合并症。

2.4.3 二次手术后肿瘤复发情况 二次术后随访期间，5例盆腔辅助检查提示复发，其中3例予定期随访，占位持续存在但无明显增大，CA125 均阴性。另2例第三次手术行根治性手术。术后病理均证实BOT。随访至今，18例复发性BOT 患者均未发生与肿瘤相关的死亡。

3 讨论

文献报道BOT 复发后病理类型仍多为交界性，仅局限于卵巢组织，极少发生于盆腔其他部位，这些局限的复发病灶可进行二次手术切除并实现临床治愈[4]。这使得复发性BOT 患者再次行保留生育功能手术成为可能。目前文献报道影响BOT 预后及复发的高危因素包括微乳头病变、微浸润、腹膜种植等[5]。本研究中，23例复发性BOT 患者复发后病理仍为BOT，均有卵巢累及，2例初次病理示微乳头型，其中1例合并微浸润。

BOT患者行保留生育功能术后的妊娠率报道不一，多数文献报道术后成功妊娠率均在60%左右[6]，且绝大部分患者为自然妊娠，仅少数患者需借助辅助生殖技术受孕。目前文献多认为妊娠并发症的发生率与同期正常女性相比无显著差异。目前，对于复发性BOT 再次行保留生育功能手术后的生育问题报道较少。本研究发现二次术后仍有较高的妊娠率，而流产次数较多是因为父母思想复杂，极力克制怀孕的愿望并且担心怀孕后肿瘤复发而选择人工流产。本研究认为，对于复发性BOT 患者再次行保留生育功能手术是可行的，术后也有较满意的妊娠率。但由于研究所纳入的样本量少，需要更大样本量甚至多中心的前瞻性研究进一步证实。

本研究中，18例患者再次行保守手术，随访至今，均无肿瘤相关性死亡。可见，复发性BOT 患者再次行保留生育功能手术是可行的。对于手术方式上，目前部分学者认为，行囊肿剥除术的肿瘤复发率较附件切除术高[7]，尽管其并不影响患者总体生存率[8]，但术后复发以及复发后再行手术对大部分患者而言仍难以接受。因此建议首选单侧附件切除。但亦有研究发现，肿瘤复发率在手术类型上没有显著差异[9,10]。目前国内外缺乏复发性BOT 患者再次行保守手术后肿瘤复发及生存率的研究。由于本研究例数少，尚不能评判何种保留生育功能手术方式对复发性患者更有利，需进一步研究。

对于完成生育后或者超过40岁患者是否需行常规根治性手术仍有争议。美国国立综合癌症网络指南认为完成生育后应考虑完成全面分期手术，为2B类证据。但也有研究表明，首次行保守性手术的与复发后再次行保守性手术的BOT 患者术后复发率无显著差异[11]，故认为行保守性手术的BOT 患者完成生育后多不需立即行根治性手术，可严密随访观察，复发后再行手术治疗亦可，但如果二次术中发现复发病例临床分期提高，且因仍存在卵巢肿瘤再次复发的风险，一些女性心理负担重，拒绝接受等待复发的心理压力，也可完成生育后进行根治性手术。

综上所述，对于年轻，有生育要求的BOT 患者行保留生育功能手术是安全可行的，且复发后仍可再次行保留生育功能手术，术后仍有较满意的妊娠率。在临床工作中，对于复发性BOT 患者，需充分评估患者的生育力及手术安全性、适应证，充分与患者及家属沟通利弊，制定个体化治疗方案，术后密切随访。