足部痛风石对跖趾关节破坏的外科重建手术治疗

范学锴 潘佳栋 陈宏 洪锦炯 丁文全 黄耀鹏 尹善青

痛风是嘌呤代谢紊乱、尿酸生成或排泄障碍所引起的疾病[1]，约12%～35% 的痛风患者逐渐发展为痛风石。临床上足部痛风石尤其以第一跖趾关节常见，影响足的美观和功能，且急性发作时给患者造成巨大的痛苦。本次研究采用外科重建手术治疗30例足部第一跖趾关节痛风石患者，观察临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年8月宁波市第六医院手外科共收治的30例共47侧足部痛风石患者，所有患者符合2015年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会痛风分类标准[2]。其中男性23例、女性7例；年龄44～80岁，中位年龄52.31岁；病程6～12年，中位病程9.81年；65.22%（15/23）的男性患者有长期酗酒史，82.61%（19/23）的男性患者罹患高血压病，并长期接受利尿剂降压治疗。30例患者中超重的占93.33%（28/30），肥胖的占73.33%（22/30）。所有患者发病以来均未接受正规诊治，足部痛风急性发作来我院就诊。所有患者痛风累及第一跖趾关节，伴不同程度的第一足趾活动受限，其中15例男性患者和2位女性患者有长期饮酒史。所有患者术前血尿酸均异常增高，最高的达到779 µmol/L。其中21例患者的血沉范围为34～144 mm/h，9例正常。超声表现有双边征，所有患者无明显骨侵蚀，无病理性骨折及第一跖趾关节脱位，影像学表现符合尿酸盐沉积的X线表现。

1.2 手术方法 手术需避开痛风急性发作期。根据病变范围和X线片，手术切口设计成“S”形曲线切口，切开皮肤后直接暴露痛风结石，术中见痛风石为白色牙膏样糊状物质，渗侵黏附在皮下、深筋膜、肌肉、肌腱及腱周组织、第一跖趾关节囊、第一跖趾关节之间，术中彻底清除痛风石和坏死组织，一并切除黏裹大量而不易清除痛风石、几乎功能丧失的组织，仔细清除关节腔内痛风结石，然后用大量0.9%氯化钠注射液反复冲洗，5%碳酸氢钠液冲洗，采用异体肌腱（由北京科健公司生产）和MicroFix微型缝线锚钉（由美国强生公司生产）重建第一跖趾关节侧副韧带及关节囊，对于足拇长伸趾肌腱侵蚀断裂者，采用异体肌腱移植修复。切除多余皮肤，留置负压引流管，适当加压包扎，石膏托外固定，切除痛风石做病理检查。术后24～48 h拔除引流管，应用抗生素3 d。控制饮食，根据伤口情况定期更换敷料。出院后由家庭责任医生对其定期监测血尿酸[3]，使其控制在320 µmol/L以下。

1.3 监测指标 记录患者入院时、出院时和随访6个月时的疼痛视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分和入院时、随访6个月、随访12个月和末次随访的美国骨科足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）评分。

1.4 统计学方法 所有数据资料采用SPSS 13.0统计学软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差（）表示，术前、术后的数据采用重复测量资料的方差分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者全部得到随访，随访时间6～24个月，中位15.30个月。除1例切口出现延迟外，其他所有切口均Ⅰ/甲愈合。本组所有患者术后关节肿痛症状明显缓解或消失，术后血尿酸明显下降，足部外观及功能得到明显改善。

所有患者入院时AOFAS评分（40.35±8.13）分，随访6个月（80.23±10.12）分，随访12个月（90.24±7.25）分，末次随访（93.21±6.61）分。经检验，差异有统计学意义（F=423.14，P＜0.05）。所有患者入院时VAS评分（6.95±1.41）分，出院时（1.21±0.53）分，随访6个月（0.84±0.44）分。经检验，差异有统计学意义（F=428.92，P＜0.05）。

3 讨论

手和足是痛风石的好发部位。它反复发作，可使表面皮肤变薄，呈现黄色或白色，不仅破坏关节的骨、韧带、肌腱等结构，影响肢体的外观和功能，导致患者残疾，而且积蓄的尿酸盐结晶还加重了肾脏负担，使患者面临肾功能衰竭的风险，给社会带来巨大的经济负担[4]。因此，痛风石的早期发现、早期诊断、早期综合防治至关重要[5]。本次研究中，65.22%（15/23）的男性患者有长期酗酒史，其中82.61%（19/23）的男性患者罹患高血压病，并长期接受利尿剂降压治疗，符合痛风的经典临床特征：肥胖、高血压病和频繁大量饮酒。

痛风的自然病程被认为有三个临床阶段，分别是急性痛风性关节炎、间歇期痛风和慢性痛风石性痛风。随着病程进展，大的痛风石可导致周围软组织纤维化和周围皮肤局部缺血，从而导致皮肤破溃感染[6]。而国内外研究痛风的重点主要集中于早期诊断方法、药物降尿酸及手术治疗痛风石的疗效等方面，忽略了痛风石不同发展阶段对正常组织侵犯程度不一这个事实。本次研究依据痛风石的病理形态、病程进展特点及影像学资料，总结痛风石临床外科分型：①液体、糊状型：临床上有急性关节炎发作，关节有红肿热痛、但无关节活动障碍，CT显示少许骨内痛风石。②白垩样、颗粒样型：既往有过至少1次急性关节炎发作病史，无关节活动障碍，双能CT上显示有明显骨内痛风石。③单纯结节状型：临床表现为突出皮肤表面的结节，压迫肌腱和关节附件组织，肌腱伸屈活动有机械障碍伴有明显疼痛，无明显肌腱韧带破坏；或伴有神经有压迫症状。④肌腱韧带侵蚀结节型：关节主被动活动受限明显，影像学检查提示无明显的骨质破坏，肌腱韧带破坏；骨、关节侵蚀结节型：关节主被动活动受限明显，伴有不同程度肌腱韧带破坏，影像学检查提示有明显的骨质。⑤皮肤破溃型：痛风石表面皮肤菲薄、破溃，不断有白色结晶流出，可伴有感染。

以往观点认为，对痛风石行手术治疗是姑息性的、非治愈的。也有学者认为，痛风石的手术治疗是不常用的[7]。针对各个阶段痛风石缺乏详细的特有的诊治技术。因此本次研究提出对痛风石临床外科分型采取不同的治疗策略：予对于液体、糊状型患者，也可以饮食控制治疗为主，痛风急性发作时则予药物治疗。白垩样、颗粒样型患者以降尿酸、抗炎、止痛等药物综合治疗为主。单纯结节状型、侵蚀结节型患者可考虑手术治疗辅以药物治疗，手术清除痛风石病灶，解除神经压迫，保留重要的肌腱、韧带结构完成。切除受累严重的关节韧带及肌腱组织，同时肌腱移植、韧带重建，对关节面受累或骨质破坏严重者行关节融合术或非假体关节成形术[8]。皮肤破溃型患者手术干预不可避免，待创面感染控制后，可行清创、创面闭合或皮瓣移植术。对于单纯结节型患者是否需要尽早手术干预，目前并无相关共识。本次研究对象为肌腱韧带侵蚀结节型患者，均有不同程度的肌腱韧带破坏，关节囊尿酸盐沉积，但尚无明显骨质侵蚀，手术尽可能切除受累严重的关节韧带、肌腱组织，清除关节腔内痛风结石，同时行肌腱移植、韧带重建，尽可能地保持和恢复第一跖趾关节功能。本次研究患者术后恢复良好，术后AOFAS评分较术前提高明显，VAS评分明显下降，足的功能明显改善，其中1例患者出现创面延迟愈合，予连续换药后创面愈合。本次研究认为痛风石长期压迫周围表面皮肤，导致皮肤缺血、皮肤条件差，术中应适当切除多余皮肤，关闭创面前应彻底止血、留置引流，适当加压包扎，石膏外固定是有必要的。对于无感染、无持续活动性出血的创面，通过连续换药能达到创面愈合的目的。

目前临床上对各个阶段痛风石的诊治缺乏共识，痛风石患者的治疗现状并不令人满意。本次研究依据临床表现、影像学检查试图对痛风石进行分型，旨在指导不同分型痛风石的治疗，为治疗痛风石提供一种方法策略。