医保支付方式改革对公立医院的影响研究

黄颂珊

摘要：医保支付方式改革对促进我国医疗资源配置及保证患者权益具有重要意义。我国医疗体系改革进入全新的阶段，随着医疗改革深化改革，医保支付方式是改革的重要环节。医保支付方式改革使医院运行模式及财务管理模式变化，对此，本文分析医保支付方式改革情况，分析医保支付方式改革对公立医院产生的影响。

关键词：医保支付方式改革;公立医院;经济管理

医疗保险制度不断改革，我国民生建设进入全新阶段。医疗保险制度发展让人们享受更好的生活，减轻人们的经济负担。在2021年，我国将持续推动医疗改革作为重点，将增加居民医保及公共卫生经费作为重点目标，从而推动基本医疗制度改革，构建起门诊共济保障制度，从而减轻患者的医疗负担。这也表示医疗保障体系中的医保支付改革进入全新的阶段，综合医疗体系不断转型升级，从而不断完善医疗改革制度。公立医院是我国的重要公共事业单位，医保支付改革对公立医院会产生严重的影响。

一、医保支付方式改革情况

现阶段，我国医保支付方式朝向信息化及精准化方向改革，自改革手段进行分析，我国已经实施互联网+医疗服务体系，互联网+医疗健康模式处于不断优化阶段。伴随大数据及信息技术广泛应用，为患者提供多样化的服务同时，为医疗支付体系改革提出新的挑战，互联网信息技术在应用后，医疗结算方式更为简单，信息化技术手段也促进了医疗数据集成，对医保支付改革奠定坚实的基础。自我国的医保支付改革模式角度上看，2018年医保局建立后，我国医保局统筹改善医保支付模式，常见的模式是DRG及DIP，其中，DRG是针对疾病诊断分组作为单位，采取同病同操作的方法，为患者诊疗方案，将医疗支付的激励功能发挥。DIP是世界范围内常见的根据病种付费模式。针对各类疾病采取分组分析，有利于将支付导向作用发挥，这也是我国本地创新疾病分组方法。在医疗保障服务体系转变的背景下，医疗服务行为产生后没有及时上报数据，将很大程度对医保核算工作时效性产生影响。医保改革使医保结算方法自固有的医疗行为结算调整为以疾病进行分组阶段，医疗结算不能全额补偿的情况下，对医院运营产生直接的影响。

二、医保支付方式改革对公立医院产生的影响

（一）公立医院结算模式转变

传统医保支付模式下，患者需自行缴纳医疗款，医保管理单位将审核后的报销。常规医保模式流程相对简单，支付过程中缺乏成本管理意识，导致医疗单位中的资源浪费，甚至导致医疗质量降低。医保支付模式改革后，DRG及DIP模式应用，根据病种或者病例情况进行分析，有利于保证医院结算工作的时效性。医保支付模式转变过程中，医院产生医疗行为后，没有及时将数据上报，对医保核算的效率产生影响，导致医保拨付的效率降低，直接影响医院的现金流。医保支付改革使医保结算模式自过往的根据医疗行为结算调整为根据疾病分组模式结算，医保结算不能全额补偿医院的医疗行为，也会对医院日常工作进展产生影响。

（二）医疗服务产生变化

我国目前实施的医保支付模式常见DRG及DIP模式，两种模式根据疾病分组，权重计算方法存在差异，两种模式均对公立医院医疗服务产生影响，有利于提升医疗服务的总体水平，但两种支付方式分组权重具有差异，对医院服务产生的导向作用不同。相关调查显示，采取DRG模式后，医保支付采取同病同操作的诊疗方法，医院为患者提供简化的服务方式，避免临床医疗资源浪费，减轻参保者的医疗负担，也能减轻政府对医疗上的支出，导向作用也可能导致医疗服务过度简化，降低医院服务水平。采取DIP模型后，医保支付模式转变为一病一操作的诊疗服务模式，通过大数据计算的DIP模型使医院服务朝向精细化管理发展，但这种医保核算支付模式可能导致医院为获得更高的经济效益而不断提升收治患者的标准，对医疗服务的整体水平产生影响。

（三）财务控制具有不确定性

医保支付模式改革并非是对医院服务模式进行升级，而是通过医疗支付模式改革，带动整个医疗工作体系创新。自远期角度进行思考，医保支付方式变化对医院运行成本会产生直接影响，医院的运行成本降低到，成本结构及医疗服务行为、收入模式均会发生变化。分析疾病分组及分组权重的医保支付模式，可能出现医保结算无法全额赔付医院工作行为的情况，导致医院的现金流减少。基于疾病诊断分组还是利用大数据对病种进行分组，均需要采取相关的诊疗促使，若医疗行为数据无法及时上传，对医疗补偿核算产生影响，也不利于医保支付方式转型升级。医保支付方式使诊疗行为发生变化，对医院运营成本产生影响，药材及药品耗材、各个职能部门所分摊的成本也会发生变动。医保支付改革为医院运营方法及策略、风险预判等产生较多的不确定性。

（四）医院绩效管理方法转变

公立医院服务对象及运行模式具有特殊性，最为典型的是公益性，我国医疗体系转型升级情况上看，公立医院应当提升医疗服务水平，关注成本控制工作，保持医院在市场中的优势，也要避免在激烈市场中过度重视创收而护士公益性。医保支付方式改革，国外积极引进DRG模式，或者创新DIP模式，均应当关注医疗系统统一及规范发展，信息共享及分组规范有利于促进医保体系改革。医保支付模式改革使公立医院收益模式发生变化，公立医院应当提升管理水平，消除医保支付改革的影响，将医保支付改革的导向性發挥。对此，在绩效管理过程中，应当根据医保支付方式转变建立全新的管理模式，根据各个岗位制定综合绩效管理标准，合理制定奖惩制度。

结束语

医疗体系综合改革背景下，医保支付改革关注医疗资源合理配置，从而加快分级诊疗体系建设，提升医院服务能力，降低患者面对的医疗负担，这对推进医疗行业发展具有重要意义。医院应当关注信息化建设，构建起统一的保证体系，与医保支付改革适应，不断优化医疗分组模型，促进我国医院可持续发展。

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