选择性绿激光汽化术与等离子电切术治疗良性前列腺增生症的疗效比较

毛金水 王颖斌 郑燕军

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性最常见的良性疾病，经药物治疗无效或出现并发症时，手术治疗是目前最有效的方法。电切术是治疗BPH的金标准，但是术后易发生出血、电切综合征等并发症。近年来，各类激光疗法飞速发展，有学者认为不久将会替代电切术成为金标准。本研究对选择性绿激光汽化术与等离子电切术治疗BPH的疗效及安全性进行观察与比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2020年5月在衢州市中医医院接受手术治疗的BPH患者179例，其中采取选择性绿激光汽化术86例（激光组），等离子电切术93例（电切组）。激光组年龄（72.0±6.4）岁；前列腺重量（57.6±2.3）g；合并膀胱结石11例，尿潴留24例，腹股沟疝3例，血尿1例；最大尿流率（5.2±1.2）ml/s；国际前列腺症状评分法（I-PSS）评分（26.4±2.3）分；生活质量评分表（QOL）评分（5.1±0.3）分。电切组年龄（70.0±7.1）岁；前列腺重量（56.1±3.3）g；合并膀胱结石14例，尿潴留27例，腹股沟疝2例，血尿 3例；最大尿流率（5.4±1.1）ml/s；I-PSS 评分（25.5±2.6）分；QOL 评分（5.3±0.4）分。两组患者年龄、前列腺重量、合并症比例、最大尿流率、I-PSS评分、QOL评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：经彩超评估前列腺重量为30～80 g；（2）前列腺特异性抗原（PSA）＜4 μg/L。排除前列腺癌和神经源性膀胱患者。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前行常规膀胱镜检查，观察尿道、精阜、前列腺、输尿管开口、膀胱情况。两组患者手术由同一位医生进行操作。在蛛网膜下腔阻滞麻醉或全麻下，取截石位，冲洗液为0.9%氯化钠溶液，压力为60 cmH2O。对于合并膀胱结石者，先用钬激光处理结石；对于合并腹股沟疝者，先行疝无张力修补术。（1）激光组：使用国产160 W绿激光手术系统（汽化功率160 W，电凝功率30 W，侧出光纤，北京瑞尔通激光科技有限公司），在绿激光专用膀胱镜（F23，德国Wolf公司）直视下进入光纤，先将汽化功率调至80 W，将前列腺表面血管作汽化止血处理，再将汽化功率上调至160 W，光纤距离前列腺组织约3 mm，至膀胱颈部5～7点到精阜，转动光纤以涮油漆样动作匀速汽化，深度达前列腺包膜；再以同样的方式汽化两侧叶和顶叶；将汽化功率下调至80 W，修整膀胱颈，创面止血。术后留置F20三腔气囊导尿管，气囊注水20 ml。术后持续0.9%氯化钠溶液冲洗1 d，第2天拔除导尿管出院。（2）电切组：使用奥林巴斯F27电切镜，从前列腺中叶、两侧叶再到前叶逐层电切至前列腺包膜，最后修整颈部，创面彻底止血。术后留置F22三腔气囊导尿管，气囊注射0.9%氯化钠注射液40 ml。术后持续0.9%氯化钠溶液冲洗3～5 d，1周拔除导尿管出院。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者手术时间、Hb下降量、冲洗液量、留置导尿管时间、住院时间、住院费用、术后并发症（如尿道狭窄、明显出血等）、术后3个月I-PSS评分等指标。其中I-PSS评分用于评估前列腺症状，总分0～35分，评分越高表示前列腺症状越明显。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 激光组手术时间为（63.0±8.1）min，明显长于电切组的（36.0±5.6）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；Hb下降量、冲洗液量分别为（8.3±6.1）g/L、（3.1±0.8）L，分别低于电切组的（24.5±11.2）g/L、（28.0±3.6）L，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.2 两组患者留置导尿管时间、住院时间及住院费用比较 激光组留置导尿管时间、术后住院时间分别为（1.02±0.04）、（2.02±0.07）d，分别短于电切组的（7.15±0.08）、（8.03±0.06）d，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；住院费用为（2.51±0.13）万元，高于电切组的（1.24±0.16）万元，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症及I-PSS评分比较 术后随访3～12个月，患者排尿均顺畅，无尿潴留、尿失禁、膀胱颈挛缩发生。激光组术后并发症发生率为1.1%（1/86），明显低于电切组的13.9%（13/93），差异有统计学意义（P＜0.05）；激光组与电切组术后3个月I-PSS评分分别为（6.84±0.95）、（6.78±0.89）分，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

BPH是老年男性最常见的疾病，一般采取药物治疗或手术治疗；对于合并膀胱结石、腹股沟疝、输尿管肾积水、反复尿路感染、尿潴留患者以及药物治疗效果不佳者，手术治疗是最理想的方法。上世纪80年代，前列腺电切术进入中国，因其较开放手术创伤小、恢复快、并发症少等特点，迅速得到推广发展，到目前为止仍是治疗BPH的金标准[1-2]。然而，电切术后易发生出血、电切综合征等并发症。近年来，激光疗法开始兴起。波长1 064 nm的Nd：YAG激光穿过三硼酸锂晶体后转化为波长532 nm的绿色可见光，即绿激光。它对红色有光选作用，能迅速吸收含Hb的组织，快速封闭血管，减少腺体出血；同时每1次激光汽化的渗透深度仅800μm，不易伤害正常组织，而且术中不吸收水，也不会导致水中毒。绿激光有一个特点，Hb含量越高则汽化效率越高，因前列腺包膜以纤维组织为主，Hb含量低，汽化效果差，故可以判断是否接近包膜[3]。

临床上最早使用绿激光的是Malek等[4]（1996年），使用的是60 W绿激光，但汽化效果差。此后出现了各种功率升级的绿激光，现在最新推出的是180 W，具有微创、安全、易学等特点，本院使用的是160 W绿激光。研究表明，对于体积＜80 ml的增生前列腺，绿激光汽化组术中出血量、住院时间、并发症等方面均优于常规电切组[5-8]。从本研究数据来看，绿激光组在Hb下降量、留置导尿时间、冲洗液量、术后住院时间、术后并发症等方面均好于电切组，但在手术时间、住院费用方面较电切组差，而术后3个月I-PSS评分比较差异无统计学意义。从住院时间、并发症、留置导尿方面考虑，选择性绿激光汽化术更有优势，特别是对于那些年龄大而不耐受麻醉或需口服抗凝药物的患者，无需停用抗凝药物，在局麻下即可进行手术。

本研究激光组有1例患者术后18 d出现明显血尿，考虑与术后半个月开始骑自行车以及结痂脱落有关，予以非那雄胺片口服后缓解。

笔者总结了选择性绿激光汽化术的临床经验及注意事项：（1）对于前列腺重量＞80 g患者，绿激光侧出光纤汽化时间长，效率低，建议采取电切+汽化或激光剜除术；（2）由于汽化无组织保留，无法送病理检查，因此对于前列腺特异性抗原＞4μg/L或肛门指检触及结节者，术前进行MRI检查，必要穿刺活检排除前列腺癌；（3）术前常规尿动力学检查评估膀胱收缩力及尿道阻力情况，避免术后效果不佳，减少不必要的医疗纠纷；（4）手术开始时先用低功率汽化封闭前列腺表面血管及标记前列腺尖部，以减少出血，避免外括约肌损伤。

综上所述，相较于等离子电切术，选择性绿激光汽化术治疗BPH术后并发症少、留置导尿及住院时间短，疗效相当。目前欧洲泌尿外科学会和美国泌尿外科学会已经推荐绿激光替代电切[1，9]。