中西医结合干预心房颤动的思考与展望

张大武，马晓昌

《中国脑卒中防治报告2019》[1]显示，我国心房颤动患病率为1.03%，75岁以上老年人患病率近3%。到2030年，欧盟预计将有1 400万～1 700万例心房颤动病人[2]，20岁以上的成年人心房颤动患病率约为3%，老年人心房颤动患病率更高，高血压、心力衰竭、冠心病、瓣膜心脏病、肥胖、糖尿病或慢性肾病病人心房颤动患病率同样较高[3]。

心房颤动是中风的独立危险因素，患有心房颤动的男性全因死亡增加1.5倍，女性则增加2倍[4]。通过抗凝治疗可以改善因中风导致的死亡风险，但由于猝死和心力衰竭增加的死亡风险不会改变。研究显示，20%～30%缺血性中风病人曾有过心房颤动诊断；而且10%～40%的心房颤动病人每年都需要住院治疗。心房颤动已造成严重的社会和经济负担[3]。

1 心房颤动的西医治疗现状

2019年美国心脏病协会和美国心脏病学院发布了心房颤动的诊治指南[5]，仍然强调抗凝在心房颤动整个治疗过程中的重要地位。对于瓣膜性(中重度二尖瓣狭窄)心房颤动仍然需要华法林抗凝，非瓣膜性心房颤动则需要行CHA2DS2-VASc评分，当CHA2DS2-VASc评分>1分时则需要考虑抗凝干预。在心室率控制方面，静息状态下心房颤动病人的心室率控制在80次/min以下是合理的，常应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类药物和地高辛，但需根据病人的左心功能进行选择，对于左室射血分数<40%的心力衰竭病人不建议应用非二氢吡啶类药物。在节律控制方面，有药物控制和射频消融干预。对于无结构性心脏病病人，药物首选盐酸决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔片维持窦性节律；对于冠心病、严重的瓣膜性心脏病或者左室肥厚的病人，药物首选决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮维持窦性节律，不建议应用普罗帕酮片；对于心力衰竭的病人，则建议胺碘酮维持窦性节律。符合射频消融指证的心房颤动病人可选择是否愿意行射频消融干预。CABANA研究比较了射频消融干预、药物治疗对心房颤动病人心血管预后的改善作用，结果显示，在改善主要终点事件(包括死亡、大出血、中风致残)方面，两者比较差异无统计学意义(P=0.30)[6]。但CASTLE-AF研究显示，对于合并心力衰竭的心房颤动病人，射频消融治疗较药物治疗能显著改善主要终点事件(死亡和因心力衰竭住院)，差异有统计学意义(P=0.007)[7]，表明射频消融治疗能改善心房颤动合并心力衰竭病人的预后。

2 心房颤动的中医认识

心房颤动是现代病名，根据其症状属于中医学“心悸”范畴。最早见于《伤寒杂病论》，有“心下悸”“心中悸”“心动悸”之称。根据其脉象，符合元代危亦林《世医得效方》所述：“雀啄脉在筋骨间，连连急数，三五不调，至而复作，如雀啄食之状。即脉来急而数，节律不齐，止而复跳。主脾胃之气已绝”。在《伤寒论》中心悸多因误治耗伤心阳所致，如《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”；又如第82条曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。多为阳虚水饮内停，治当通阳化饮。也有素有中虚血少所致，治当温中补虚，如第102条曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。从以上所述，心悸在《伤寒论》中多以“里、虚、寒”为主要特征。临床中使用《伤寒论》中经方，会收到很好的效果。

中医认为，心房颤动的病机属本虚标实，本虚为气血阴阳俱虚，标实为气滞、痰火、水湿、瘀血。在治疗中以补虚泻实为治则，根据辨证分型进行辨证施治。史大卓教授认为心房颤动因其阵发性发作特点，符合“风善行而数变”的特点，在治疗中应辅以祛风、息风之品，从而提高心房颤动的治疗效果[8]。故在心房颤动的病机认识中，徐浩教授提出虚、瘀、风的病机特点，在临证中确立了“益气养阴、活血化瘀、息风定悸”治法，收到了很好的疗效[9]。但是心房颤动的疗效如何评价，是改善心房颤动的症状、转复心律、控制心室率还是改善预后，是值得心血管临床工作者考虑的问题。

3 中西医结合干预心房颤动的临床研究

一项荟萃分析显示，在西药基础上加用稳心颗粒干预心房颤动，在6个月观察时间内能更好地维持窦性心律，与单纯西药治疗比较差异有统计学意义[10]。另一项参松养心胶囊干预阵发性心房动的多中心、双盲、随机对照临床研究结果显示，参松养心胶囊+普罗帕酮组、普罗帕酮组和参松养心组治疗后心房颤动的发作频率、发作例数较治疗前明显减少，持续时间较治疗前明显缩短，3组治疗后比较差异无统计学意义，但参松养心组不良反应发生率低于普罗帕酮组[11]，表明中西医结合在干预心房颤动方面有一定的优势。

然而，西医治疗基础上加用中医药也存在一些问题，如中医药联合抗凝药干预心房颤动时如何把握出血和缺血的风险，中药药理研究已显示，大部分活血化瘀中药均有抗栓的药理作用，如丹参通过抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)的作用发挥抗血小板作用[12]；水蛭能增加小鼠模型的凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)[13]；但不属于活血化瘀功效的某些中药也有抗栓作用，如山茱萸在中药功效主治中未显示有活血化瘀的作用，但研究显示此药有抗血小板活性的作用[14]。中药与抗凝药联用时，中药可以通过干预肝脏细胞色素P450(CYP450)系统影响抗凝药的代谢，如人参可以通过上调CYP3A4、CYP2C9和CYP1A2的活性，加速华法林的代谢，进而拮抗华法林的抗凝效果[15]；丹参能够抑制CYP1A1、CYP2C6和CYP2C11的活性，从而提高华法林的血浆浓度，增加抗凝效果[16]。中药也可以直接拮抗西药的抗凝作用，如葛根可以提高华法林在肝脏内的代谢速度，增加维生素K环氧化物还原酶mRNA和蛋白的表达，从而抵消华法林的抗凝作用[17-18]。也有中药联合抗凝药并未影响抗凝药物的作用[19]，如复方丹参滴丸与华法林合用时，未改变华法林在体内的药代动力学变化，因此，未影响华法林的抗凝作用和国际标准化比值[20]。

葛均波院士团队发表了一篇荟萃分析[21]，评价了中医药联合华法林干预心房颤动的出缺血风险，共有9篇文献被纳入，中药包括红花、复方丹参滴丸、益心脉颗粒、通心络胶囊、活血通络胶囊等。结果显示，中药联合华法林与单用华法林相比，在出血事件和缺血事件方面比较差异均无统计学意义；单纯中药与华法林相比，在缺血事件方面显著增加。表明中西医结合干预心房颤动并不会增加病人的出血和缺血风险。一项纳入2 026例心房颤动病人的队列研究也显示，在常规药物治疗基础上加用中药能降低心房颤动缺血性中风的风险和再住院率[22]，表明中西医结合干预心房颤动血栓风险方面具有明显优势，但仍需进行深层次的临床研究。

张运院士团队检索了1991年—2019年的中西医结合治疗心血管疾病的随机对照试验(RCT)研究[23]，并根据Jadad质量评分是否≥3分、每组样本量是否≥50例、随访时间是否≥4周以及是否采用随机双盲设计比较，入选了43项RCT研究，其中心房颤动仅1项。由此可见，中西医结合干预心房颤动的效果仍缺少高质量RCT研究的支持。但并不代表中医药的疗效不行，而是在临床研究设计上存在严重的缺陷，导致很多的RCT研究未被重视，从而降低了中西医结合干预心房颤动的临床和科研水平。这也是中医药在干预心血管疾病过程中最常见的问题[24-25]。

2013年陈可冀院士团队[26]发表了一篇《瑜伽与心房颤动：Yoga My Heart研究的启示》学术探讨，评价一篇单中心、前瞻性、自身前后对照的队列研究[27]，是瑜伽对阵发性心房颤动病人发作次数、情绪状态(焦虑、抑郁)及生活质量的影响。提示科学的研究设计理念是至关重要的，尤其对于中医药临床个体化的诊疗特点，采用循证医学的临床研究方法对现代疾病中西医结合干预进行科学化的验证，是让中医药能够更好地发展，让人们更多地了解中医药的作用，也是客观评价临床疗效的重要方法。

4 展 望

中西医结合干预心房颤动的疗效是肯定的，但是需要优化疗效评价体系，如干预心房颤动病人的生活质量或者改善病人的预后，在临床中应注意侧重点的不同。同时，为减少不同临床试验结果报告的异质性，应注重建立核心结局指标集(COS)[28]，使不同的临床试验有着共同的临床结局观察结果，进而临床试验能够纳入系统综述或者Meta分析，为临床实践提供更高质量的证据。同样，评价疗效离不开科学的设计理念，只有将传统精华和现代创新有机的结合，在西医治疗基础上辨证进行中医药干预，形成心房颤动病证结合的RCT研究方法，对中西医结合干预心房颤动才具有重要的研究意义，也为临床中西医结合干预心房颤动提供科学依据和客观证据。