唐蜀华教授从“瘀热”论治急性冠脉综合征

李欣竹,文 玥,陈晓虎

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是常见的、严重的心血管疾病,其发病急、病情重、病情变化迅速且死亡率高,是威胁人类生命的重要疾患。根据病人胸痛时的心电图表现,现代医学将ACS 分为ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛3 种[1]。其临床表现为胸闷、胸痛、痛有定处,严重者伴有发热、呼吸困难等证候,多将其归属于中医学中“胸痹”“真心痛”的范畴。唐蜀华教授是全国名老中医,从事中医学研究50 余年,兼备扎实的理论基础及丰富的临床经验。笔者有幸跟随唐蜀华教授学习,在ACS 的诊治思路方面受益良多,现将唐蜀华教授运用“瘀热”理论治疗ACS 的机制总结如下。

1 ACS 的病因病机

在中医学中无ACS 病名,根据本病相关症状描述,可归为“胸痹”“真心痛”等范畴,《灵枢·厥论》中记载:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,其描述与ACS 的症状相似,古代医家对本病的病因病机多有研究,其中最经典的当属张仲景在《金匮要略》中提出的“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,本质为虚而标实之证。ACS 中医证候目前尚无统一定论,现代中医围绕“胸痹心痛”等进行临床研究,总以气虚血瘀证、气滞血瘀证、气虚痰瘀证最为常见[2],耗气伤阴,气郁化热,气行则血行,气滞气虚则血流不畅,血瘀与热邪相互搏结,又或久病入络,故临证常见于此。

隋代巢元方在《诸病源候论·胸痹候》云:“因邪迫于阳气,不得宣畅,壅瘀生热”,《医学心悟》中记载“心痛”有九种:“一曰气,二曰血,三曰热,四曰寒,五曰饮,六曰食,七曰虚,八曰虫,九曰疰”,更加全面地提出血瘀热结等病理因素均可导致“胸痹心痛”之症的发生。《素问·举痛论》云:“经脉流行不止,环周不休……客于脉中则气不通。故猝然而痛”,唐蜀华教授认为人体周身经络相贯,周而复始,如环无端,若瘀热互结,热壅血瘀,闭阻心脉,气血运行不畅,可致心胸猝然而痛,甚则心痛彻背,背痛彻心(如心绞痛)[3],若瘀热内闭,心阳受遏,热闭心包,上焦气机不畅,阳气不能达于四末,则发为厥逆[4]。“瘀”和“热”是本病发生发展的重要病机。从现代医学来看,ACS 的发生与易损斑块的破裂导致血栓形成,内皮功能紊乱,血管收缩、痉挛、狭窄,以及其他影响心肌氧耗的因素均有关联[5],唐蜀华教授认为炎症反应在ACS 发生、发展中扮演了重要的角色,多种炎性因子增加了斑块的不稳定性,病理变化过程贯穿ACS 始终[6]。

2 瘀热相搏证溯源

张仲景于《伤寒论》中首次提出“瘀热”一词:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸……瘀热在里故也,抵当汤主之”,太阳表证入里,与下焦之热相互搏结,可致蓄血,故称瘀热,历代医家对此亦多有论述。巢元方在《诸病源候论》中记载:“诸阳受邪热,初在表,应发汗而不发,致使热毒深结五脏,内生瘀积,故吐血”,提出瘀热搏结五脏发为血证。又如吴又可在《瘟疫论·蓄血》记载:“邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血”,为瘟疫病瘀血的形成机制做出精辟论述[7]。叶天士在《温热论》中指出:“温热之邪,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”确立了瘀热证的治疗法则在于凉血散瘀。

国医大师周仲瑛教授临证数十载,将“瘀热”理论继承与发扬,形成具有个人特色的经验总结,唐蜀华教授师承周仲瑛教授,将“瘀热”理论应用于心系病的诊疗中,提出“瘀热相搏”证是ACS 的重要证候,急性外感热病或内伤杂病病变发展到一定阶段[8],火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分,搏血为瘀,致血热、血瘀两种病理因素相互搏结,胶结于血脉则发为本病,其病因为火热毒邪,病位在营血、心脉[9]。唐蜀华教授总结瘀热有以下病机特点[6]:①外感瘀热,或攻窜散漫,随血流行,或聚结壅塞,腐败破坏,致络脉凝滞,深入损伤脏腑功能及实质,往往传变迅速,却胶结不易解;②内伤瘀热多见于素体阴虚阳旺,标实本虚互见,若久病入络,则病多迁延难已,内生热邪与瘀血搏结于脉络,热邪内陷,心包受邪侵扰,窍机闭堵,若病涉多脏,邪气久积于内,耗气伤阴,损阳败血,则可致正气大亏,脏腑体用皆有损害,甚至呈现不可逆的局面。总之,无论外感、内伤,瘀热搏结对脏腑经络的损伤具有广泛性。

3 ACS 证候与瘀热致病特点的关系

唐蜀华教授认为ACS 病人也表现出显著的“瘀热”病机特点,冠状动脉中的粥样斑块及血脂、血黏度等的增高无疑是污秽、非生理性的有毒之血,亦即是“瘀”,各种病理因素作用于机体,正气奋起搏结,表现出“热证”,诸因停留日久,郁积化热,由瘀致热,或由热致瘀,阻滞于经络则不通,不通则痛,盖为ACS 发为胸痛的原因。根据胸痛的不同性质,又可分为灼痛、绞痛、闷痛等,若热重于瘀,热为阳邪,燔灼向上,可见胸前区灼痛不适;若血瘀凝滞于脉络,阻塞重于热淫,其闷痛感突出;若瘀热并重,邪气于体内争结难解,则多表现为心前区绞痛不适。此外,瘀血阻滞肺络,久羁化热,瘀热相互搏结,肺失宣发肃降,肺气上逆或气无所主,故ACS 病人可见呼吸困难;肺脏外合皮毛,透过肌肤腠理蕴蒸津液而出,卫气不能固摄,故病程中亦可见汗出;心脉瘀阻,不能滋养周身经络,中焦脾胃运化失职,脾气升清不能,胃气失于下降,故见恶心呕吐等脾胃不和之症,若血热炽盛,耗气伤津(阴),血液黏稠涩滞,阻遏脏腑气机,阴阳之气不相顺接或气血不至,清阳不用,又可发生眩晕或厥脱[6]。

4 从瘀热辨治ACS 的临床应用

在唐蜀华教授临床应用瘀热辨治ACS 过程中,总以清热化瘀、凉营通窍为主,既清血分之热,又散血中之瘀,解血分之毒,开瘀闭之窍[10],但又往往根据病人情况不同进行个体化治疗,详查血热、血瘀分别存在的依据。唐蜀华教授认为瘀热论治ACS 首先应辨瘀、热的轻重,其次注重兼证及变证的同步治疗。

4.1 热重于瘀证 临床以胸痛为主症,疼痛多表现为灼热感,可兼见血压升高,头晕头痛,面红口干,便结溲赤,舌质暗红、苔薄黄,脉弦数。治宜清热散瘀、通络止痛,方选犀角地黄汤加减。犀角地黄汤首见于唐代孙思邈《千金方》,全方以犀角为君,现多用水牛角代替,大剂咸寒以清热凉血,甘苦寒之生地为臣,既可助犀角清热凉血止血,又可滋阴生津恢复己失之阴血,赤芍、丹皮清热凉血、活血散瘀,故为佐药,全方药简力专,使清热而不伤血,凉血而不留瘀。若伴口干口苦者,配伍黄芩、柴胡;伴渴喜冷饮者,配伍石膏、知母;伴口舌生疮者,配伍白残花、升麻;伴有心烦急躁者,配伍栀子、豆豉;伴小便短赤者配伍生地黄、淡竹叶;伴有大便秘结者,配伍生大黄、厚朴等。

4.2 瘀重于热证 多见胸部闷痛或刺痛不适,痛有定处,兼可有肩背发射性疼痛,面唇青紫,舌紫暗,瘀点瘀斑,舌下脉络曲张,脉多细弦数或结,或代。治宜活血化瘀、清热止痛,方选血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤出于清代名医王清任的《医林改错》,原文介绍了本方治疗的19 种病症,其中胸痛、心跳心忙、胸不任物或胸任重物等描述与ACS 症状相似,方中用桃仁、红花、当归、川芎等活血化瘀,配伍柴胡、枳壳、牛膝等疏肝理气,升降气机,使气行则血行,加用生地黄养阴清热,最终使气滞得行,瘀血得化,内热得清。伴有面色黧黑者,配伍土鳖虫、水蛭;伴有皮下紫斑者,配伍浮萍、侧柏叶;伴有出血者,配伍白茅根、血竭;伴有疼痛剧烈者,加用延胡索、细辛等。

4.3 瘀热并重证 临床见胸闷或胸痛,甚则心痛彻背,背痛彻心,兼以心慌气短,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉涩或结、代、促。治以清热散瘀、通络止痛为主,代表方剂桃仁承气汤加减。桃仁承气汤首见于吴又可《瘟疫论》,全方共奏活血祛瘀、泻热通经之效,大黄、芒硝共为君药,瘀热并治,别于张仲景之桃核承气汤,桃仁承气汤去桂枝、甘草,加芍药、丹皮、当归以增强凉血散瘀功效,为治瘀重而热亦重之良方,若见气喘较甚,酌加前胡、桔梗、杏仁;头晕者加酒地龙、牛膝;心悸者加用炙甘草、茯苓;纳差者加白术、白芍、焦山楂等。

4.4 热闭心包证 临床除胸痛彻背,背痛彻胸以外,可见身灼热,神昏谵语,口干舌蹇,舌质红绛,脉细数或弦数。宜以清营通窍、凉血活血为纲,代表方剂为安宫牛黄丸,出自《太平圣惠和剂局方》,牛黄、麝香共为君药,两味相协,清心开窍,臣以水牛角、黄芩、黄连、栀子助牛黄清心包之热,冰片、郁金助麝香醒神开窍,又有凉血散瘀之功,正如吴鞠通在《温病条辨》中所述:“使邪火随诸香一齐俱散也”。除口服丸药外,唐蜀华教授多结合病人病症辨证治疗,如伴大汗淋漓者,采用人参、麦冬、炙甘草等煎汤代水收敛固脱,意识不清者,多采用牛蒡子、石菖蒲、连翘等开窍醒神。

此外,临证中常见其他兼证、变证,病程中易出现耗气伤阴,当相应配伍补气养阴之物,如黄芪、人参、玉竹等;若见瘀热动血,血出过多,气随血脱,亦每有厥脱之变,治应同时合以益气养阴、扶正固脱,常予太子参、南北沙参、麦冬、附子相配合;若见瘀热生风,出现牙关紧闭、意识不清、肢体抽搐等肝风内动的表现,治当配伍龙骨、牡蛎、石决明等镇肝息风、开窍醒神;若见汗出如油,味咸,面赤颧红,身热恶寒等亡阴证候,当以人参、麦冬、五味子、山萸肉等益气固脱;若见冷汗淋漓、汗质稀淡、手足厥冷等亡阳证候,当以附子、山茱萸、麦冬等回阳救逆。

5 小 结

唐蜀华教授从医50 余年来,一直致力于中医现代化、中西医结合事业的发展,学习现代医学先进知识的同时不忘细心钻研中医基础理论,并应用于实践。ACS 是心系疾病中常见病种之一,其发病急,病情重,死亡率高,常表现为发热、胸闷、胸痛、痛有定处等证候,与中医学中“瘀”“热”的致病特点相吻合。唐蜀华教授继承并发展了周仲瑛教授的“瘀热”致病理论,提出本病的治疗首先应辨瘀、热的轻重,结合病人具体证候,灵活采用清热散瘀法治疗本病,临床可取得较好疗效。