刘如秀教授从肾论治心律失常验案举隅

郭艳琼,刘金凤,刘如秀

作者单位 中国中医科学院广安门医院(北京100053)

心律失常是常见的心血管疾病,临床表现多样,可加重原有心脏疾病的进展,最终导致病人死亡,严重威胁人类健康,占心内科住院病人的26.8%[1-2]。其中心房颤动所占比例最高(35.0%),其他依次为阵发性室上性心动过速(28.0%)、病态窦房结综合征(11.9%)和室性期前收缩(11.6%)。研究显示,抗心律失常西药在安全性方面存在问题,其毒副作用和远期疗效是困扰临床的重要问题之一,而我国抗心律失常药物正逐渐向中药倾斜[2]。

中医学并无“心律失常”这一病名,但对其病因病机、诊断、症状等描述颇多,多散见于“心悸”“怔忡”“胸痹”“迟脉证”“厥证”等。中医理论强调整体观念,五脏六腑相互关联,心与肾关系尤为密切,且早在先秦时期,《内经》就有从心肾相关理论方面论述心悸的记载。二者生理功能正常、各司其职,不仅能维持自身的动态平衡,对机体整体的动态平衡亦有重要作用;反之,若二者生理关系失去动态平衡,出现“心肾不交”,则会出现各种病症。导师刘如秀教授师从国医大师刘志明,长于从肾论治心律失常类疾病,辨证论治,经方化裁,在室性期前收缩、病态窦房结综合征等多种心律失常类疾病的治疗方面均取得了较好的临床效果。刘如秀教授认为心肾不交即为心律失常类疾病发生的关键病机,现将刘如秀教授治疗心律失常经验及验案报道如下。

1 室性期前收缩

1.1 病因病机 室性期前收缩是由房室结以下的异位起搏点产生心室激动提前引起心肌除极的心搏,是一种常见的心律失常[3]。临床以心中悸动、惊惕不安、不能自主为主要表现,常伴胸闷、气短乏力、失眠、健忘、眩晕耳鸣等,症状以阵发为多,可因劳累、情绪激动等诱发,多属中医学“心悸”“怔忡”范畴,发病率随年龄增长而增高。

刘如秀教授认为,期前收缩发生的根本病机在于心肾阴虚,正如《类经》言,心悸的根本病因谓“真阴之虚”。肾精亏虚,心失所养,气虚不得固,乃致心气外泄,心中动悸不安。刘如秀教授依据长期的临证经验发现,中药治疗不同年龄段室性期前收缩的疗效不尽相同,年轻病人疗效优于老年病人[4]。刘如秀教授认为此现象的根本原因在于中青年病人肾气尚且充盈,生机未衰,经短期的治疗与调养即可见到明显的效果;而老年人素体精血亏虚,天癸已竭,生机已衰,五脏虚衰,治疗难度大,所需时间长,很难在短期内达到明显的治疗效果或疗效欠佳,此病理变化特点与发病年龄特点基本一致。亦有不少病人因熬夜、劳累、情绪刺激等外在因素诱发。针对此类病人,刘如秀教授认为起病缓者多因社会竞争激烈、压力大,很多病人,特别是年轻病人起居无常,劳心、劳神耗伤气阴,暗耗精血,内外相合,气阴两伤而致病;对于起病急者,则多因外部因素致心气骤夺而大虚,然肾精未能及时上济养心,使阳浮于上,阴不敛阳而发病,均为本虚标实之证。所以刘如秀教授强调室性期前收缩的治疗,中青年病人要以养阴益气为主,老年病人要以滋肾宁心为主。临证之时多以炙甘草汤、柏子养心汤、四逆汤、桂甘龙牡汤等加减论治,疗效显著。

1.2 验案 病人,女,56 岁,2019 年4 月18 日初诊。阵发性心慌1 年,加重伴胸闷1 周。病人1 年前因劳累后突然出现心慌,阵发,休息后可缓解,此后心慌时有发作,未予重视。1 周前再次因劳累后症状频发,并伴胸闷不适,平素长期失眠,口干喜饮,咳嗽咳白痰,腰酸腿软,食欲欠佳,大便时干时稀,小便正常。外院就诊时给予美托洛尔(倍他乐克)口服,并建议射频消融术,因病人拒绝手术遂就诊于我院。查体:精神欠佳,面色稍暗,舌质暗红,苔薄黄,脉细弦。辅助检查:4 月10 日动态心电图显示,24 h 平均心率78 次/min,室性期前收缩22 392 次(可见成对二联律、三联律,阵发性室性心动过速,室性融合波)。心电图显示:窦性心律,频发室性期前收缩,心率77 次/min。既往高血压病史。西医诊断:心律失常、频发室性期前收缩、高血压。中医诊断:心悸,气阴两虚证。治法:益气滋阴、养心安神。处方:柏子养心汤加减。组方:黄芪10 g,太子参6 g,桑椹10 g,生地12 g,炙甘草6 g,三七3 g,甘松9 g,柏子仁15 g,酸枣仁15 g,远志9 g,茯苓9 g,麦冬9 g,柴胡6 g。每日1 剂,共14 剂。嘱继续服用倍他乐克6.25 mg,每日两次。

2019 年4 月25 日二诊,诉服药后心慌发作频率减少,持续时间缩短,睡眠好转。继服上方10 剂。

2019 年7 月9 日三诊,于当地医院服用上方2 月余,今复查动态心电图未见室性及室上性期前收缩,平均心率72 次/min,平素亦无明显不适。处方:黄芪12 g,酸枣仁15 g,远志9 g,茯苓9 g,麦冬9 g,太子参10 g,桑椹10 g,生地12 g,炙甘草6 g,三七3 g。嘱继服中药半个月,逐渐停用倍他乐克,必要时复查动态心电图。2 个月后随访,病人已停药,复查动态心电图未见异常,精神状态佳,无不适症状。

按语:本例病人为中年绝经期女性,阴阳失和,肾气渐亏,心悸每因劳累而发或加重,加之平时长期失眠,心神不得养、肝肾不得藏,肾阴暗耗,精血耗伤,久之形成心肾阴虚、气阴两虚之证。肾阴亏虚,肾水不能上济于心,以致心火不降,独亢于上,扰动清窍,则头晕耳鸣;阴血亏虚,失于滋养,故见口干、便干;心气不足,心阳失于宣散,故见胸闷不舒,治宜益气滋阴、养心安神,方以柏子养心汤加减。方中生地、桑椹滋肾养阴,壮水制火,且能养血生津;黄芪、太子参益气;酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓养血安神定志;佐以柴胡,条畅气机,通畅血脉,使胸阳得展。诸药合用使精血相生、心脉得养,契合病机,虽未按时复诊,及时根据病机变化调整处方,但疗效尚可。服药后症状明显好转,动态心电图显示期前收缩消失,停药后亦无明显不适。

2 缓慢性心律失常(病态窦房结综合征)

2.1 病因病机 病态窦房结综合征是临床上常见的难治性缓慢性心律失常类疾病,其患病率与年龄相关。根据其症状,病态窦房结综合征属中医学“厥证”“脱证”及“迟脉证”等范畴,临床以脉迟为主要特点。

病态窦房结综合征以40～60 岁者居多,《千金翼方·养老大例》记载:“人五十以上,阳气日衰,损与日至,心力渐退”,《诊家枢要》云:“迟为阴盛阳亏之候,为寒、为不足”,即迟脉为阳虚所致,阳气亏与病态窦房结综合征的发生关系密切。刘如秀教授认为迟脉证虽病位在心,但与肾关系密切,病机关键为心肾阳虚。同时伴有疾病过程中产生的寒凝、血瘀、痰湿、阴虚等多种病理变化,虚实夹杂,互为因果,共同致病。肾阳为一身阳气之本,肾阳亏虚则心阳失于温煦,化生乏源。然心主血脉,脉中血液的正常运行依赖于心阳的推动和温煦作用。心阳亏虚推动力不足,则脉来迟缓;心阳不足,不能温煦,则血液瘀滞不行,故见胸闷、胸中刺痛、口唇黯淡、舌质瘀紫或有瘀斑等寒凝血瘀之证。一身元阳不足,脾阳亏虚,运化不能,水湿内停,部分病人可见咳嗽咳痰,舌淡胖等阳虚水湿不化之证。故刘如秀教授强调病态窦房结综合征治疗的关键在于温补心肾之阳,化寒凝之瘀,祛阳虚之水湿,以益气通阳、活血化瘀、心肾同治、标本兼顾为治则,并结合刘如秀教授经验及自身的长期实践,凝练出专治病态窦房结综合征的经验方——滋肾活血方,该方由黄芪、附子、三七、炙甘草等组成,具有益气活血、通阳复脉的功效[5]。

2.2 验案 病人,女,57 岁,2019 年9 月5 日初诊。反复发作心悸、头晕10 余年,加重伴耳鸣1 个月。病人诉10 余年前开始出现阵发心慌、头晕,于当地医院多次查心电图显示窦性心动过缓,心率50～55 次/min,未系统诊治,间断服用参松养心胶囊、通心络胶囊等,觉症状改善欠佳,随后就诊于我院。刻下症:心悸频繁发作,困倦乏力,头晕耳鸣阵发,偶有胸闷、后背部不适,畏寒,四肢不温,纳可,眠安,大便质稀不成形,小便调。既往病史无特殊。查体:面色黯淡,口唇略显紫绀,舌暗淡,苔薄白,脉沉迟。心电图显示:窦性心动过缓,心率47次/min;动态心电图显示:24 h总心搏65 076 次,平均心率45 次/min,最慢心率30 次/min,最快心率96 次/min。窦性停搏30 次,最长R-R 间期2.9 s。西医诊断:病态窦房结综合征。中医诊断:迟脉证,阳虚血瘀证。治法:温阳活血、益气复脉。处方:黄芪15 g,炙附子6 g(先煎30 min),太子参15 g,生地黄12 g,桂枝6 g,柴胡8 g,细辛3 g,炙麻黄6 g,川芎8 g,当归12 g,三七6 g,甘草9 g。14 剂,水煎服,每日1 剂。

2019 年9 月27 日复诊,服药后心悸发作频率减少,畏寒乏力头晕减轻,但口干喜饮,大便干,偶有胸闷。复查动态心电图:24 h 总心搏70 404 次,平均心率48 次/min,最慢心率36 次/min,最快心率102 次/min,房性期前收缩30 次,未见停搏。处方:西洋参10 g,黄精15 g,生地黄30 g,炙附子6 g,炙甘草6 g,桑椹10 g,桂枝6 g,三七3 g,知母10 g,黄芪20 g,补骨脂15 g。14 剂。

2019 年12 月24 日三诊,病人于当地医院服用上方近3 个月,现无明显不适,诸证缓解。复查动态心电图:24 h 总心搏802 93 次,平均心率55 次/min,最慢心率42 次/min,最快心率94 次/min,房性期前收缩6 次。

按语:本例为中年女性病人,心慌胸闷,头晕耳鸣,畏寒肢冷等阳虚血瘀病证明显。心阳亏虚,功能失职,鼓动乏力,气血不行,故见面色口唇黯淡,畏寒肢冷;肾阳不足,真阳匮乏则脏腑功能降低,温煦不能,心率减慢,这是心动过缓的根本病机。法从证立,方从法出,故选用具有益气温阳活血作用的自拟方——滋肾活血方加减。方中黄芪、太子参、甘草益气助血;炙附子大辛大热温补肾阳,兼以强心;桂枝温通心阳,使补而不滞;辅以小剂量麻黄辛温宣散,条畅气机,与细辛、桂枝相辅相成使血脉充实、心阳无碍;使以三七活血,血行则瘀去。二诊时略有伤阴之证,调整处方,兼用益气温阳之品,改用具有养阴之功的西洋参,并增加生地黄用量,使温补而不伤阴,病人长期服用症状缓解明显。

3 小 结

室性期前收缩、病态窦房结综合征都是临床常见的心律失常类疾病。针对期前收缩的治疗已有多类机制明确的抗心律失常药物及趋于成熟的射频消融技术,然长久的临床运用和研究发现,抗心律失常类药物亦能导致多种心律失常的发生,射频消融术后亦有一定的复发率,更有部分病人因心理作用排斥西药或射频消融术而直接求诊于中药治疗。病态窦房结综合征的治疗目前尚缺乏有效的口服药,指南均推荐起搏器植入术,很多病人出于对起搏器的拒绝或经济压力而不能接受其治疗,亦选择中医中药。刘如秀教授认为,中医药对心律失常的治疗效果肯定,且具有很多优势,如尚未发现药物致心律失常的副作用,价格相对低廉,能根据病人病情的变化辨证论治、灵活处方,达到整体治疗的目的等。刘如秀教授亦强调,从肾论治心律失常类疾病理论充实,效果显著,但临证的关键在于准确辨证,辨清心肾气血阴阳亏虚的不同及兼夹证的特点,临证立法,方从法出,法随方立,方能取得较好的临床疗效。