脑脊液二代测序诊断病毒性脑炎3例病例报告及文献复习

闫 欢，郭爱红，王 萌，贺慧芬，王丙聚，3

病毒性脑炎(Viral encephalitis)是指病毒感染引起的中枢神经系统局灶性或弥漫性损害，是临床中较为常见的中枢神经系统感染性疾病之一[1]。近年来，伴随着临床诊断技术的发展与进步，对该类疾病的检查方法逐渐增多，且诊断水平日益提高，尤其是二代测序技术的蓬勃发展为病毒性脑炎的诊断提供了新契机[2]，与传统MRI、脑脊液细胞学检测和脑电图等多项临床检查方法相比，开拓了新思路[3]。本文将我院神经内科就诊通过脑脊液二代测序诊断3例病例进行报道，同时复习相关文献，深入探讨病毒性脑炎早期诊断方法，从而提高对该病的认识，为临床早期诊治提供帮助。

1 病例介绍

1.1 病例1 男，29岁，未婚。间断头晕、头痛2 m余，加重2 d入院。主要表现：体位变化及头颈转动中可诱发，数小时后头晕可逐渐缓解，但随即出现头痛，胀痛可忍受，每次持续数小时后可自行缓解，近日加重。近两月来夜休差，入睡困难、易醒、早醒，偶有心慌气短症状，血压升高7 y，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无遗传病史。

体格检查：生命体征示：体温36.5 ℃，脉搏96次/min，血压：156/93 mmHg，呼吸19次/min。心肺检查未见明显异常；神经系统检查：神志清，精神差，言语清晰，记忆力、理解力、判断力、定向力均正常，脑神经检查未见明显异常；四肢肌容积、肌张力、肌力正常，共济实验阴性，四肢腱反射活跃，Babinskin征及等位征阴性，脑膜刺激征阴性，深、浅感觉、自主神经功能正常。

辅助检查：血、尿、粪常规、甲功、肝肾功、电解质、血脂、凝血系列、心肌酶谱、传染病未见明显异常；影像学检查：颅脑MRI+MRA+DWI未见明显异常征象。脑脊液检查：初压175 mmHg末压140 mmHg，常规白细胞计数增高(10.3×106/L)，生化：葡萄糖升高(4.71 mmol/L)微量总蛋白升高(602 mg/L)，细胞学：淋巴细胞84%，单核细胞16%，病毒系列、抗酸染色、墨汁染色大致正常；病原微生物高通道基因检测结果：人乳头病毒2，(dsDNA病毒，置信度中，特异序列数2)考虑诊断：病毒性脑炎；治疗：给予更替洛韦0.375 g 12 h/次；预后：患者出院后脑炎引起的头痛症状消失，睡眠情况改善，复查脑脊液指标基本正常。

1.2 病例2 女，24岁，已婚。间断头痛、头晕1 m入院。主要表现：1 m前出现头昏、头闷，感头脑欠清晰，自觉昏沉，“头重脚轻感”，时轻时重。头痛，呈“闷痛”，剧烈伴间断恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。夜休差，入睡困难感疲乏无力。情绪欠稳，感心烦、心悸，易激惹，喜安静，环境嘈杂感心烦。感头颈不适发僵，间断双手麻木，握拳不能，每次持续1 min左右可缓解。血压升高2 y，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无遗传病史。

体格检查：生命体征示：体温37.4 ℃，脉搏120次/min，血压：139/93 mmHg，呼吸20次/min。心肺检查未见明显异常；神经系统检查：神志清，精神差，言语清晰，记忆力、理解力、判断力、定向力均正常，脑神经双眼外展不全露白约1 cm；四肢肌张力、肌力正常，双侧共济运动正常，四肢腱反射正常，Babinskin征及等位征阴性，深、浅感觉、自主神经功能正常。脑膜刺激征阳性。

辅助检查：血常规白细胞(12.09×109/L)、中性粒细胞(8.36×109/L)升高，血流变血粘度升高，尿、粪常规、肝肾功、电解质、血脂、凝血系列、心肌酶谱大致正常；影像学检查：颅脑MRI示右侧豆状核异常信号灶，MRA+MRV未见明显异常征象。脑脊液检查：初压215 mmHg末压165 mmHg，常规白细胞计数增高(110*×106/L)、淋巴细胞百分率92.0%，中性粒细胞百分率8.0%，生化：葡萄糖降低(2.06 mmol/L)微量总蛋白升高(730 mg/L)，细胞学：淋巴细胞60%，单核细胞20%，嗜中性粒细胞6%，提示炎性反应，病毒系列：人类巨细胞病毒IgG抗体5.2070S/CO，单纯疱疹病毒I型IgG抗体 2.7600S/CO，EB病毒壳抗原IgG抗体1.2920S/CO，抗酸染色、墨汁染色未见明显异常；病原微生物高通道基因检测结果：人类α疱疹病毒1型，(dsDNA病毒，置信度中，特异序列数2)；人巨细胞病毒(dsDNA病毒，置信度中，特异序列数2)考虑诊断：病毒性脑炎；治疗：给予更替洛韦0.33 g 12 h/次；预后：患者出院后头昏、头痛症状消失，睡眠情况正常，复查脑脊液指标基本正常。

1.3 病例3 女，63岁，已婚。头昏、行走不稳4 d入院。主要表现：4 d前无明显诱因出现头昏、头晕，表现为感头重脚轻，行走不稳，行走时向右偏斜，走直线困难，扶物或闭目休息后略减轻，症状持续续存在，严重时可出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状。上述症状进行性加重。夜休差，入睡困难。高血压病史8 y，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无遗传病史。

体格检查：生命体征：体温37.4 ℃，脉搏120次/min，血压：139/93 mmHg，呼吸20次/min。心肺检查未见明显异常；神经系统检查：神志清，精神差，言语清晰，记忆力、理解力、判断力、定向力均正常，脑神经双眼向左凝视时可见水平眼震，余正常；四肢肌张力、肌力正常，双侧共济运动不稳，闭目难立征难以配合，四肢腱反射正常，Babinskin征及其等位征双侧阴性，深、浅感觉、自主神经功能正常。脑膜刺激征阴性。入院2 d后出现右侧周围性面瘫，双侧Babinski征阳性。

辅助检查：血、尿、粪常规、肝肾功、电解质、甲功、血脂、凝血系列、心肌酶谱未见明显异常；影像学检查：颅脑MRI示多发缺血灶，脑白质脱髓鞘改变，MRA+DWI未见明显异常征象。脑脊液检查：初压160 mmHg末压100 mmHg，常规、生化、细胞学、病毒系列、抗酸染色、墨汁染色未见明显异常；病原微生物高通道基因检测结果：水痘带状疱疹病毒(dsDNA病毒，置信度高，特异序列数140)；考虑诊断：病毒性脑炎；治疗：给予更替洛韦0.33 g 12 h/次；预后：患者出院后头昏、行走不稳症状消失，睡眠情况正常，神经系统查体眼震、周围性面瘫、病理征等阳性体征完全消失，复查脑脊液各项检查基本正常。

2 讨 论

病毒性脑炎作为临床中较为常见的中枢神经系统感染性疾病，常因起病隐匿、具有自限性、临床医生诊断能力良莠不齐而被误诊漏诊。临床医生在病毒性脑炎的临床诊断中常出现脑脊液异常但无法明确感染病毒类型，脑脊液正常却无法确定是否可以排除感染的存在，以及感染明确但治疗效果不佳等问题。对于头痛等常见临床症状，病因复杂[4]，感染、代谢、中毒、变性、血管病、肿瘤、外伤及免疫性疾病等均可能成为鉴别诊断的对象，但确定其性质，仍多需进行手术或活检[5]，但对患者具有创伤性而可行性不高。二代测序技术，能够在仅进行腰椎穿刺术对脑脊液进行检测，方便快速的明确致病菌，早期诊断，精准治疗。

以上3例病毒性脑炎均经过二代基因测序技术诊断，并且通过进行抗病毒治疗后均表现为临床症状好转，进一步验证脑炎诊断。在临床实践中对于中枢神经系统感染疾病的完整性诊断应包括临床诊断、脑脊液细胞学诊断、病原学诊断、药物敏感性诊断4部分[1]，但临床中大量存在临床表现不明显，脑脊液细胞学、影像学无明显异常的潜伏状态和持续感染状态患者，如果不能够进一步检查就会存在漏诊、误诊[6～10]。本文3例病毒性脑炎患者中，2例症状与体征缺乏特异性，影像学检查、血清和脑脊液细胞学检查结果，以及病毒系列相关检测均呈阴性，脑脊液白细胞计数增高，葡萄糖、微量总蛋白略升高，葡萄糖轻度降低或正常，为明确病因，于是进行了病原微生物高通道基因检测，确诊为病毒性脑炎；1例出现脑膜刺激征、脑脊液常规、生化、细胞学、病毒系列提示脑炎，通过二代测序明确病原菌，进行准确药物治疗；本研究通过脑脊液第二代测序分析，1 例检出人乳头病毒2，(dsDNA病毒，置信度中，特异序列数2)，1例检出人类α疱疹病毒1型，(dsDNA病毒，置信度中，特异序列数2)、人巨细胞病毒(dsDNA病毒，置信度中，特异序列数2)以及 1 例检出水痘带状疱疹病毒(dsDNA病毒，置信度高，特异序列数140)；其中水痘带状疱疹病毒会表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍，或伴有共济失调及其他小脑症状等[11，12]。

二代基因测序对病毒性脑炎的诊断2015年已有报道，北京协和医院关鸿志教授对 4 例病毒性脑炎确诊患者脑脊液标本进行二代测序，明确了感染病毒[13]；国外Xing 等[14]也应用脑脊液二代测序技术确诊了10例人类疱疹病毒脑炎，并明确分型；2019 年，Wilson 等[15]在一项大样本临床试验报告中，204 例特发性脑膜炎、脑炎或脊髓炎住院患者，脑脊液二代测序共检出 13 例常规检查方法无法确诊的病例，其中 8 例在行脑脊液第二代测序之前并未被考虑为中枢神经系统感染。上述研究表明，脑脊液二代测序检测在病毒性脑炎早期诊断中有重要临床应用价值。

脑脊液二代测序技术利用其高通量、短片段测序优势，加快了测序速度，增加了样本病原学阳性检出的可能，改善了传统病原学检测阳性发现率较低的不足，协助临床对病毒病原学的诊断，二代测序技术不仅能够鉴定病毒种类，同时也可以提供病毒的相对载量、基因分型、耐药性等相关信息，大大减少了病毒性脑炎的误诊、漏诊，使更多患者获益。同时，由于目前缺乏行业判读标准，检测结果还需生物学家、生物信息学分析专家、临床医师的意见进行综合判读[16～18]。

综上所述，二代测序技术作为一种新型分子诊断技术，对于辅助临床对病毒性脑炎进行早期诊断有积极作用，并可对病毒进行准确分型，大大提高临床医师对感染患者诊断效率和准确性，值得在临床推广应用。