脑脊液二代测序确诊社区获得性产单核细胞李斯特脑膜脑炎三例

李鑫 栗静 王力群 武国德 陈永前 张永琴 王满侠

1 病例报告病例1：患儿女性，5岁4个月。因“发热伴进行性头痛加重2 d”入院。2 d前患儿夜间出现发热，体温维持在38.2～40.2℃，伴后枕区搏动性头痛，就诊于当地诊所予以吲哚美辛栓剂25 mg入肛，症状略缓解，第2天晨起体温再次升高达39.8℃，头痛症状进行性加重，波及双侧颞区且发作时间延长，出现乏力、肌肉酸痛。既往体健。家属代诉患者发病前1 d进食冰箱里的蛋糕及西红柿等。入院查体：心、肺、腹未见明显异常；颈强直，颏胸距3指，Kernig征(+)，Brudzirnki征(+)，余神经系统查体未见明显异常。血常规检查：白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞比0.91，C反应蛋白(CRP)24 mg/L。血生化检查各项指标、尿粪常规检查未见明显异常。肝炎八项、人类免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体测定、风湿免疫抗体测定、TORCH组合、呼吸道九项检测、结核抗体测定结果均阴性。入院拟诊断：中枢神经系统感染、原因待查。给予头孢曲松钠静脉缓慢输注。腰椎穿刺脑脊液检测：颅内压210 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，白细胞数 1280×106/L，多个核细胞百分比86.3%，蛋白1.14 g/L，氯化物114.2 mmol/L，糖2.1mmol/L，脑脊液抗酸墨汁、新型隐球菌涂片及一般细菌涂片均为阴性；脑脊液二代测序(next-generation sequencing，NGS)检测显示产单核细胞增生李斯特菌(Listeriamonocytogenes，LM)检出序列为10308(占97.12%)，覆盖度24.2867%。确诊为中枢神经系统感染，产单核细胞李斯特脑膜炎(Listeriamonocytogenesmeningitis，LMM)。停用头孢曲松钠，改用美罗培南+地塞米松静脉输注。治疗21 d复查脑脊液：颅内压120 mmH2O，潘氏试验阳性，白细胞数 4×106/L，中性粒细胞比0.51%，蛋白0.21 g/L，氯化物123.1 mmol/L，糖 3.4 mmol/L。治疗期间无明显不适，体温正常，未出现头痛等不适症状，予以出院观察。

病例2：患者男，45岁。因“发热、头痛加重5 d，进行性意识不清3 d”入院。5 d前午休后开始发烧，体温38.4～39.1℃，自行服用“感康”等对症治疗后症状略缓解，夜间出现头痛且症状进行性加重，前往当地诊所予以头孢呋辛酯口服治疗，夜间患者突然意识不清，约半分钟后意识恢复。遂就诊当地医院，予以注射用头孢唑肟钠静脉输注，住院期间患者意识不清进行性加重。为进一步治疗，急诊以“发热原因待查，颅内感染待排”转入作者医院。平素体质差，系统性红斑狼疮病史21年，不规律间断口服激素类药物；高血压史4年。入院查体：心、肺、腹未见明显异常；嗜睡状态，高级皮层功能及脑神经查体欠配合，颈强直，颏胸距4指，Kernig征(+)，Brudzirnki征(+)。血常规+CRP检测：白细胞计数19.5×109/L，中性粒细胞比0.95，CRP 34 mg/L。血生化、尿粪常规检测结果未见明显异常。肝炎八项、人类免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体测定，风湿免疫抗体测定、呼吸道九项检测、结核抗体测定结果均阴性。入院拟诊：中枢神经系统感染，原因待查。予以头孢曲松钠静脉输注。脑脊液检查：颅内压320 mmH2O，潘氏试验阳性，白细胞数1680×106/L，多个核细胞百分比96.3 %，蛋白2.17 g/L，氯化物111.0 mmol/L，糖1.9 mmol/L，脑脊液抗酸墨汁、新型隐球菌涂片及一般细菌涂片均为阴性；脑脊液NGS检查结果显示LM检出序列为4292，覆盖度9.5923%。确诊为中枢神经系统感染、LMM。停用注射用头孢曲松钠，改用美罗培南+地塞米松静脉输注。治疗7 d复查脑脊液：颅内压220 mmH2O，白细胞数574×106/L，多个核细胞百分比76.3 %，蛋白0.79 g/L，氯化物 119.1 mmol/L，糖 2.2 mmol/L，脑脊液抗酸墨汁、新型隐球菌涂片及一般细菌涂片均为阴性。患者意识不清加重，呈浅昏迷状，神经系统查体四肢腱反射活跃，左侧下肢Babinski征(+)，听诊双肺呼吸音粗，可闻及背段痰鸣音。第13天患者出现呼吸衰竭，血气分析示PO247 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PCO232 mmHg，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。家属放弃治疗，第2天死亡。

病例3：患者男，66岁。因“发热、头痛2 d”入院。2 d前外出聚餐返家后体温升高伴寒战，体温38.4～41.2℃，自行服用“感冒清胶囊”等治疗后症状未见明显缓解，第2天凌晨出现头痛且症状进行性加重，呈持续性头痛。前往社区卫生诊所就诊，予以阿昔洛韦注射液静脉输注，第2天下午体温仍高，晚餐进食后出现恶心伴呕吐。第2天就诊作者医院，急诊以“发热原因待查，颅内感染待排”收入院。平素体健，高血压史16年，糖尿病4年。入院查体：心、肺、腹查体未见明显异常；意识清楚，精神差，高级皮层功能及脑神经查体欠配合，四肢肌力4+级，肌张力正常，腱反射存在，病理征未引出，颈强直，颏胸距4指，Kernig征(+)。血常规+CRP检测：白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞比0.92%，CRP 29 mg/L。血生化、尿粪常规检测未见明显异常。肝炎八项、人类免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体测定、风湿免疫抗体测定、呼吸道九项检测、结核抗体测定均阴性。入院拟诊断：中枢神经系统感染，原因待查。考虑细菌性感染，因头孢类抗生素过敏，经验性予以美罗培南静脉缓慢输注治疗。脑脊液检测：颅内压240 mmH2O，潘氏试验阳性，白细胞数540×106/L，多个核细胞百分比82.6%，蛋白1.21 g/L，氯化物117.0 mmol/L，糖3.2 mmol/L，脑脊液抗酸墨汁、新型隐球菌涂片及一般细菌涂片均为阴性；行脑脊液NGS检查结果显示LM检出序列为28，覆盖度0.0994%。确诊为中枢神经系统感染，LMM。继续给予美罗培南治疗14 d，复查脑脊液：颅内压140 mmH2O，白细胞数8×106/L，多个核细胞百分比42.3%，蛋白0.39 g/L，氯化物121.4 mmol/L，糖3.2 mmol/L，脑脊液抗酸墨汁、新型隐球菌涂片及一般细菌涂片均为阴性，脑脊液抗酸墨汁、新型隐球菌涂片及一般细菌涂片均为阴性。治疗期间内无明显不适，体温正常，未出现头痛等不适症状，予以出院观察。

2 讨论LMM是由LM感染引起的细菌性脑膜炎。LM属于兼性厌氧的革兰阳性杆菌，是食物源性感染性疾病的原因[1]，主要通过冷藏食物(如生牛奶、奶酪、水产品及果蔬等)传播，同时具有高度嗜神经性[2]，尤其在孕妇、新生儿、高龄及免疫功能低下的人群中易导致严重的脑膜脑炎等，出现突然发热，剧烈头痛、恶心呕吐、腹泻、严重的败血症、脑膜炎以及孕妇出现流产。既往文献报道其病死率高达24%～62%[3]。LMM患者脑脊液染色和细菌培养阳性率很低，且临床表现及血液、脑脊液均无明显的特征性表现，故早期误诊率较高。主要临床表现为非特异性的发热、头痛、脑膜刺激征及意识改变等，约43%的患者存在经典的三联征，即发热、颈项强直和意识改变[4]。约9%～11%者可出现脑干脑炎，出现不对称性脑神经功能缺损、小脑体征、偏瘫或偏身感觉异常等长束征等，约40% LM脑干脑炎病情进展迅速并出现急性呼吸衰竭等[5]。由于该菌对头孢类抗菌药物具有天然耐药性，往往会导致经验性治疗失败从而延误治疗，因此早期诊断和识别LMM非常关键。

该组例1为5岁儿童，存在进食冰箱食物史，例3外出就餐后出现症状，例2患者有系统性红斑狼疮病史多年，间断激素口服史，3例患者均存在感染LM的危险因素或途径。3例患者均有发热、头痛及脑膜受累出现脑膜刺激征，2例出现意识状态改变，均符合LMM临床表现。LMM或脑膜脑炎外周血化验结果多表现非特异性的中性粒细胞为主的白细胞升高，而颅内压会明显升高，脑脊液主要表现为细胞数明显升高，以多个核细胞百分比为主，蛋白明显升高，严重时糖水平可能会下降，氯化物水平多正常或减低。由于LM对治疗化脓性脑膜炎的第三代头孢菌素类以及万古霉素均耐药，因此目前欧洲临床微生物感染疾病学会(ESCMID)指南(2016版)推荐：对于LM感染高风险人群应以氨苄西林为基础联合其他抗菌药物经验性治疗化脓性脑膜炎[6]。碳青霉烯类抗菌药物(美罗培南)对 LM的敏感性较强，临床使用美罗培南成功治愈患者的案例亦有报道[7]。本文3例患者均使用美罗培南注射液治疗，其中例1和例3经治疗预后良好，而例2患者可能由于既往基础疾病导致免疫功能受损明显，且发病至启动美罗培南治疗的时间间隔较长，感染无法控制而最终导致患者死亡。

近年来NGS技术在临床病原体鉴定、新发传染病、病原体耐药基因突变的检测等多方面已广泛应用，应用脑脊液 NGS鉴定中枢神经系统感染病原体是目前神经感染领域的研究热点之一。本文报道的3例患者脑脊液中LM的检出序列分别是10308、4292、28，结合覆盖度及背景检查菌的临床相关性，均对临床诊断及治疗起到了重要的意义。