颈静脉的超声检测技术在临床中的应用价值

李 聪， 徐忠良综述， 刘 影， 王丽娟审校

颈部静脉属于较为关键且暴露的回流部位，其向上与颅内静脉回流相承接，向下回流至上腔静脉及右心房。而多普勒超声是评价血管系统最常用的成像技术，具有可视化、无创、简便、快捷、安全的特征。颈静脉的超声检测技术凭借其技术优势，可对平卧位状态下的患者进行颈部静脉的结构位置、回流状态、静脉瓣活动、血栓形成与否等进行评估。这一技术为临床工作带来极大的价值，可对患者的颈内静脉(Internal jugular vein，IJV)及颅内静脉是否存在狭窄进行评估，进行中心静脉置管指导，有无血栓形成及对颈静脉球瘤的判断等。

1 颈部静脉解剖及超声检测技术

1.1 颈部静脉解剖及变异 IJV是颈部最大的静脉，于颈静脉孔处续于乙状窦引流上矢状窦和直窦的静脉血。在颈静脉鞘内沿着颈内动脉和颈总动脉外侧下行，IJV下降至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉。在解剖和临床上，将出颅底至经动脉分叉部(远段)定为J3；将起自甲状腺-舌-面静脉干至颈静脉下球部(中段)定为J2；将颈静脉下球至IJV瓣膜部(近端)定为J1[1，2]。颈静脉可存在多种变异：异常分支(异常起源、走形异常、形态异常)[3]，走形位置异常(如甲状腺肿大的推挤)[4]，重复和开窗[5，6]。

1.2 颈内静脉 在IJV近端有瓣膜称颈内静脉瓣(Internal jugular veinvalve，IJVV)，它通常位于IJV和锁骨下汇入头臂静脉汇合处近距离9毫米。作为大脑和心脏之间唯一的瓣膜，它对于防止静脉血的倒流非常重要。M模式扫描是一种美国超声心动图中最初开发的用于心脏瓣膜评估的软件，专门用于检测瓣叶运动，可以进行更深入的瓣膜研究。临床上患有慢性阻塞性肺疾病和原发性肺动脉高压的患者中发现中心静脉压长期升高可能导致IJVV功能不全。Mohammed等[7]评估了0.88s作为界值时间，可将正常的瓣膜关闭与回流时的瓣膜关闭不全区分开来，其敏感性和特异性为100%。单侧或双侧IJVV功能不全颈内静脉反流的出现和严重程度与一些中枢神经系统疾病有关，如短暂的失忆症发作[8]、暂时性单眼失明、咳嗽性头痛、原发性运动性头痛，以及阿尔茨海默病[9]。

1.3 颈内静脉的横截面积及流量测定 经Freitas等[10]对尸体解剖发现IJV直径2.5～9.0 mm，66.6%的标本中右侧静脉较大，23.4%的标本中左侧IJV较大。Yoon等[11]发现了一个人的颈静脉孔大小的差异与用手习惯之间存在着显著的联系。右利手患者较左利手患者有较大横截面积(Cross sectional area，CSA)的右IJV 的可能性明显更高，他们这一发现得到了先前一项使用头颅CT的研究的支持。

一般来说，颈总动脉(Common carotid artery，CCA)的CSA呈圆形，而IJV的CSA呈各种形状，比如略微改变的圆形或椭圆形，偶尔也呈扁平形状。IJV在解剖学上是表浅容易压缩的，在进行横截面积测量时应尽可能地减轻力量减少探头对静脉的压迫。增加IJV直径大小方法中，以Valsalva是最有效的。患者在0°仰卧位时IJV平均面积较大，脑静脉回流较高[12]。当身体角度变陡时，可以看到IJV的形状由圆形变为椭圆形并发生塌陷[13]。许多其他研究一致证明，应用10～15°角的头低脚高位可以有效地增加IJV的CSA，此外，心脏功能、颈静脉壁张力、颈静脉的顺应性和跨壁压、体重指数、年龄[14]和患者情况等因素也可能影响颈静脉的CSA[15]。IJV流量通常在吸气时增加，在呼气时减少，测量三个心动周期的时间-平均血流速度，运用泊肃叶定律(Q=V *CSA)进行流量测量。在Ilhan等[13]研究中发现横窦发育不全的一侧IJV的血流总是较低，在MRI上看到瘀血的一侧也总是较低。根据Ozen等[16]的研究，在有临床症状的情况下，当左或右侧J3段IJV流量低于212 ml/min时，可怀疑单侧横窦或乙状窦血栓形成。当该值在212～234 ml/min之间时，可出现单侧部分血栓形成。当左、右侧IJV的J3段流量无明显差异且总流量在525 ml/min以下时，应考虑是否累及上矢状窦血栓形成。

1.4 颈静脉压迫试验 可通过静脉压迫试验，顺序手动压迫每侧IJV，观察增加颅内压结果，颈静脉压迫试验通过在胸锁乳突肌形成三角形的顶点，将左右IJV交替压迫5 s，压迫一侧，另一侧IJV如果血流量增高明显或颅内压明显增加，被压迫侧可为优势侧静脉。当一侧回流障碍，压同侧IJV，对侧血流速度变化不大或者无变化，压对侧IJV，该侧的IJV血流速度可明显升高。如果同时压两侧的IJV，椎静脉(Venae vertebralis，VV)血作为侧支其血流速度会有所增加。颈静脉压迫试验常作为辅助方法进一步判定IJV回流障碍。

1.5 椎静脉 VV是椎外静脉丛的一部分，走形于椎动脉的腹外侧，穿过第一至第六颈椎横突孔，经锁骨下动脉前方注入头臂静脉，有时也可汇入IJV。VV的末端即注入头臂静脉的开口处有1 对静脉瓣。VV在颅内压随体位变化的调节中起着至关重要的作用。此外，它还为转移、感染或栓子的扩散提供了可能的途径[17]。VV的血流的测量常选在C4-C5或C5-C6的椎间隙段之间，当一些患者躯干抬高时VV的流量会增加，其流量的测量方法与IJV相同。

2 颈静脉超声临床应用价值

2.1 颈内静脉和颅内静脉窦狭窄 IJV狭窄和颅内静脉窦(Cerebral venous sinus，CVS)狭窄属于脑颈静脉回流障碍的两个亚群。IJV易受腔外结构压迫、腔内异常因素以及全身性疾病的影响而导致狭窄。IJV外部压迫也是脑静脉窦血栓形成的重要危险因素。Chaobo Bai等[18]的一项队列研究显示，茎突、横突等骨压迫可能是中国人口IJV狭窄的腔外压缩因素，在非压缩环境中，既往乙型肝炎病毒感染可能是最大的危险因素。核磁共振可全面显示颈内静脉周围组织结构，对于颈内静脉的压迫具有很大的诊断价值[19]，但同时存在造价高以及要求患者保持静止状态的缺憾。颈静脉超声在诊断静脉狭窄的同时，让患者改变体位或姿势，再次观察静脉狭窄部位是由于周围组织的压迫还是先天发育异常引起，以及压迫部位是否得到释放或是否存在其他静脉代偿性回流。颅内高压引起的头痛、视乳头水肿和视觉损害在CVS狭窄中更为严重和常见，而侧支代偿是IJV狭窄的一个显著特征[20]。一些非血栓性IJV狭窄或横窦狭窄导致特发性颅高压，通过支架植入术后症状得到缓解以及术前异常侧支消失[21]。华扬团队通过对血管内径及血流动力学参数的随访变化比较提示：彩色多普勒超声可以客观评估 IJV 狭窄病变介入治疗后的再狭窄发生情况[22]。

2.2 颈内静脉血栓及颅内静脉血栓 IJV血栓可能的诱因是炎症性，创伤性和(副)肿瘤性疾病。颈静脉超声检查的特异性高达97%，是颈静脉血栓检查的首选方法。为了使颈部静脉充盈更好，建议平卧以改善静脉充盈，在B模图中血栓显示为无回声或等回声物质填充且静脉管腔无法完全压闭。使用彩色多普勒超声，通过降低血流速度标尺的条件，以显示更低流速的血流信号来区分是否为完全性血栓[23]。仔细检查单侧IJV扩张对发现近端静脉血栓阻塞具有关键的诊断作用[24]。此外还可能伴有浅表的静脉，作为代偿性血流增加的标志会比平常流量有所增加。Gbaguidi等[25]进行的评估认为双侧IJV血栓形成是一种潜在癌症的相关危险因素。对于颅内静脉血栓的诊断中，MRV与CTV诊断能力相同，但CTV技术具有一定的放射性，其图像处理也需要一定的时间行人工处理，故在临床工作中较常选择的是MRV[26]。此外，颈静脉超声虽不能够直观的检测到颅内静脉血栓，但可对怀疑有颅内静脉血栓的患者通过颈内静脉的结构和血流动力学改变间接判定颅内静脉窦病变，因颈内静脉病变可能是颅内静脉窦血栓的危险因素之一[27]。

2.3 中心静脉置管 在临床进行中心静脉置管中，确定IJV与颈动脉(Carotid artery，CA)的位置关系是重点之一，而多普勒超声是最快捷方便的确定两者的位置关系的方法。IJV出颈静脉孔后，在大多数(77%)患者中，它位于相对于颈总动脉的前部和稍外侧，而在颈根处，左侧IJV通常与CA重叠，故右侧IJV更适合作为穿刺点。Lorchirachoonkul等的研究显示，头部旋转> 40°时，CA和IJV重叠的增加，增加了CA意外穿刺的风险。而多普勒超声不仅提供了可视化的IJV的最大直径及肌肉，也为中心静脉置管术确认两者的位置关系提供最快捷的方式，以减少静脉置管的伤害，提高置管的准确率[28]，并且在日本关于中心静脉置管和管理实用的指南[29]中推荐所有中心静脉插管都采用超声引导技术。

2.4 颈静脉球瘤及小儿先天性颈内静脉扩张症 在近两年的颈静脉球瘤的诊断报道中，邓倾等[30]提供了超声下颈静脉球瘤的特征：a. 团状实性低回声影；b. 由颈静脉孔向下长，超声不能探及源头；c. 肿瘤内部可探及丰富的高速低阻的血流信号。颈静脉超声对颈静脉球瘤的诊断具有一定的特点，对后续的治疗和预后情况也提供了很大的参考价值。目前临床上将在 Valsalva 动作时的颈静脉超声测值大于平静呼吸时2倍或大于正常对侧2倍时，作为诊断小儿先天性颈内静脉扩张症影像学方法。

3 展 望

颈静脉的超声检测技术发展至今，凭借其无创、价廉、床旁、可视化的优点，已经成为临床工作中不可或缺的一部分，同时随着超声设备不断研发，一些更为便携的基于手机移动便携超声设备，以其优越的快速、便捷、轻便的特点也逐渐成为重症转运、远程会诊的优选。但因颈部静脉血流速度及血流量个体差异大，具有体位依赖性，管径及回流能力的解剖差异，呼吸活动和心、肺脏功能的影响呼吸时相变化较大，分支变异较多，使得对操作技术要求较高，使临床工作者面临巨大的挑战。此外，一些不引人关注的症状[31]也常提示患者可能存在颈内静脉回流异常，应用颈静脉超声检查技术对疾病的早期的发现、诊断及治疗带来了极大的价值。