基于“阳化气，阴成形”理论辨治心律失常气虚血瘀证

武蓓蓓，魏孟玲

心律失常是临床的常见疾病，西医治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两种方法。由于非药物治疗复杂，且难治性心律失常的射频消融技术开展难度大，费用较高，临床应用仅限于医疗条件较好地区，故药物治疗是主要手段，但西药抗心律失常疗效局限[1]。中医和西医均不断研制安全、有效的药物，临床治疗心律失常有效且使用频率较高的中成药包括参松养心胶囊、稳心颗粒等。心律失常属中医“心悸”“怔忡”范畴。心悸指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病症，多伴有胸闷、气短、失眠、耳鸣、眩晕、健忘等症状，临床上多为发作性[2]。怔忡指病人自觉心中急剧跳动，不能自主，活动后加重，常为心悸或惊悸的进一步发展。《黄帝内经》记载：“心惕惕如人将捕之，心如悬若饥状”，形象描述了心悸病人的发病症状，甚者“心中谵谵大动”。《伤寒明理论》记载：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”，指明心气虚是心悸发病的内因之一[3]。根据中医气血理论，血瘀证的发生与气的功能失常密切相关。心悸初期以气虚为多见，常兼有血虚或阴虚，病久可兼有阳虚[4]。因此，益气温阳、活血化瘀为心律失常气虚血瘀证的基本治则。心悸病位在心，与其余四脏关系密切。本病本虚标实，发病多与情绪、劳累有关，可由骤遇惊恐、悲伤过极、忧思恼怒、过度疲劳等诱发，多有失眠、焦虑、易怒等伴随症状，实证偏多；心悸日久，则多为虚证或虚实夹杂证，虚实间可相互转化。现结合“阳化气，阴成形”理论探讨心律失常气虚血瘀证，旨在剖析其发病机制，以期较好地指导临床。

1 “阳化气，阴成形”基本内涵剖析

“阳化气，阴成形”最早见于《素问·阴阳应象大论》，张介宾注为“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。阳性热，主动主散，能够散化为气；阴性寒，主静主凝，能够凝聚成形[5]。化气与成形是相反相成的两种运动方式，阳温躁主动变，具有升散、推动、温煦的化气功能，将有形的阴精弥散为维持脏腑百骸功能之无形之气；阴柔润主凝静，具有下降、收敛、濡润的形质功能，能聚无形之气、细小精微为有形阴精，以此维持机体阴阳的动态平衡[6]。《黄帝内经》记载的“积之始生，得寒乃生”“阳常不足而阴常有余”等理论指明“阴成形”所致的慢性病，多因阳虚而成。阳气不足难以抗邪，外邪趁机入体，再伤阳气，久则阳愈虚而阴愈盛，痰瘀聚而成形发病。《素问·玉机真脏论》有“行气相得，谓之可治”之说，“得”即平衡，表明“阳化气”与“阴成形”之间需保持动态平衡维系机体的正常生理活动[6]。阳化气不及，气的功能减弱，临床见畏寒肢冷、乏力懒言等。阴成形太过，可见形质生成过多，如水饮痰浊、瘀血积聚等，临床可见痰多、头沉身重、胸闷、刺痛等，故“阳化气，阴成形”太过或不及均导致疾病发生、发展。

2 “阳化气，阴成形”理论在心律失常气虚血瘀证中的应用

心为君主之官，血脉循环之枢机，依赖阳气的鼓动、阴精的濡养，以达体用俱盛，营养滋润全身[6]。阳化气不足，阴成形太过，而致阴阳失和、阴盛则阳病。心悸初期多为心气虚，气虚则阳气无力鼓动，推动血液无力，气不摄血，血溢脉外，形成瘀[7]；有形之瘀血，困遏阳气，以此循环往复，久致心失所养，瘀血内结，则升降出入失调，脏腑经络失和，以致体用俱损[8]。心悸发病与七情关系密切，情志内伤易致气机失调或气虚，气行则血亦行，气机失调或气虚使血行不畅成瘀。阳化气不足，阴成形太过，而致阴阳失和、阴盛则阳病。因此，“阳化气不足、阴成形太过”是导致本病气虚血瘀证的根本原因。

3 益气温阳、活血化瘀的治疗方法

心悸气虚血瘀证本虚标实，治疗应扶正祛邪，扶正为本，祛邪为先。所谓“阳化气，阴成形”，在“化”与“成”的过程中均需充沛的“气”发动[8]；阳气温通之司正常，鼓动阴精源源不断阳化温养脏腑经络、四肢百骸，使机体阴阳气化良性循环，即采用“益火之源，以消阴翳”之法。明代汪绮石云：“怔忡惊悸，种种病者，必本于气治，盖安神必益其气，益气必补其精”[9]，故益气温阳治之。临证应注意阴阳平衡，温阳化气之时，加用养阴之药[10]，如沙参、麦冬、五味子、石斛等，既可阴阳互根，取“阳得阴助，而生化无穷”之效，又防温之太燥，损伤阴液[11]。临床常用人参、桂枝温振心阳；黄芪、党参益气助阳；麦冬、五味子滋养心阴；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎、珍珠母重镇安神定悸；红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀。此外辨证论治，合理用药，如病人气虚血瘀夹热，需益气通络为主，兼以清热，多加生地、赤芍等凉血清热之品；阳虚虚寒明显者在益气化瘀基础上需加温阳之桂枝、附子等，同时需保证营阴充足，既可避免益气温阳治疗温燥太过，亦可滋津液以利活血化瘀，避免竭泽而渔，兼有气滞者需加用疏肝行气之品，如香附、柴胡、木香、枳壳等。

4 典型病例

病人，女，55岁，2020年8月17日首次就诊。主诉：心悸间断性发作6年加重伴胸闷乏力1月余。6年前病人无明显诱因出现心悸，多间断发作，发作持续数秒至1 min，尚可自行缓解。当地医院诊断为频发室性期前收缩，口服普罗帕酮片和参松养心胶囊，疗效不佳，反之症状有加重之势。动态心电图显示频发室性期前收缩，13 924次/24 h。为求进一步治疗，2016年3月1日于我院心血管内科住院治疗，行射频消融术，术后症状未完全消失，并出现心肌穿孔而致心包积液，对症治疗后症状平稳，于3月16日办理出院。复查动态心电图显示频发室性期前收缩，部分呈二联律、三联律或成对出现，24 h共6 719次。建议出院后口服美托洛尔12.5 mg，每日2次，阿司匹林100 mg，每日1次。出院后，症状不稳定，时常反复，于劳累或情绪不畅时加重，休息后可缓解。1个月前病人无明显诱因出现心悸进行性加重，伴胸闷，乏力，活动后加重，西医疗效不佳，求助于中医。初诊见心悸，胸闷，乏力，气短，畏寒，眠差，舌胖质暗苔白，脉沉、弦、代。心电图示心律失常，频发室性期前收缩二联律。中医诊断：心悸，气虚血瘀证。治法益气温阳，活血化瘀。组方：党参10 g，麦冬10 g，五味子15 g，桂枝10 g，薤白20 g，川芎20 g，赤芍10 g，丹参30 g，人参10 g，甘松15 g，珍珠母10 g，生龙骨30 g。药选江阴天江药业有限公司中药配方颗粒，7剂，每日1剂，早晚各1次，饭前200 mL开水冲服。

2020年8月31日二诊，自觉服用上方1周后心悸乏力症状减轻，停药1周又见心悸甚则胸闷，眠差，畏寒、乏力症状消失，舌脉同前。故上方再加炒白术10 g，茯苓10 g。14剂，每日1剂，服法同前。

2020年9月14日三诊，诸症皆有明显减轻，心悸，胸闷，乏力症状消失，复查心电图示正常。舌红苔白，脉沉弦。处方：以8月17日处方加炙甘草6 g、茯神10 g。28剂，每日1剂，早晚各1次，饭前200 mL开水冲服。

2020年10月12日四诊，诸症明显改善，精神佳，心悸胸闷消失，舌胖苔白，脉和。处膏方：党参200 g，麦冬100 g，五味子150 g，桂枝100 g，薤白200 g，川芎200 g，赤芍100 g，丹参300 g，人参100 g，甘松100 g，珍珠母300 g，生龙骨300 g，黄芪300 g，木香60 g，郁金100 g，炒白术100 g，茯苓150 g，山药200 g，砂仁60 g，陈皮100 g，石菖蒲200 g，远志100 g，炒枣仁150 g，柏子仁150 g，熟地100 g，川断100 g，葛根200 g，炙甘草60 g，车前子150 g，鹿角胶150 g，阿胶150 g，每付制成膏剂口服，随访至今，诸证平和。

按：本例病人西医明确诊断为心律失常，频发室性期前收缩二联律，经西医多方治疗，效果欠佳。中医症状典型，诊断为心悸，气虚血瘀证。益气温阳、活血化瘀为其治法。气为血之帅，故初诊方中党参，行补气之功，以行鼓舞心阳之效[12]；桂枝甘草汤温通心阳以助阳化气；血为气之母，川芎、赤芍、丹参行气活血化瘀；胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢，易成痰浊瘀血[13]，故用薤白宽胸理气、通阳散结；麦冬、五味子与人参，一清一敛一补，既取生脉饮之意，益气生津、敛阴止汗，又益气以助阳，养阴以制阳药之燥，使阳气生化有源[14]；生龙骨、珍珠母宁心安神定悸；甘松芳香温升、通利心脉[15]，能醒脾开胃、理气止痛。现代药理学研究表明，甘松含撷草酮，该成分可延长动作电位，阻断折返激动及调节多离子通道以发挥治疗心律失常的作用[16]。二诊加茯苓、白术益气健脾，滋后天之本以生心之气血，气虚温煦推动功能失司，易内生瘀血痰湿，二药健脾燥湿取治未病之意。诸药配伍，气得以不断生成，有形之瘀血自无以生，取“形气相得”之功。三诊诸症平和，舌红苔白，脉象沉弦，加炙甘草、茯神以和中健脾。四诊病人精神佳，心悸、胸闷消失，予以膏方益气化瘀、健脾安神治疗获效。随访至今，病人病情稳定，无不适主诉。