浅析叙事医学核心要素的理论基础

文/罗 娟 杨 进 何平林 王 玲

“叙事医学（Narrative Medicine）”一词是由拥有文学博士学位的美国哥伦比亚大学内科学教授Rita Charon于2000年正式提出，并定义为“由具有叙事能力的临床工作者所实践的医学”1。2011年叙事医学正式进入我国。学者郭丽萍认为我国叙事医学有狭义和广义之分，狭义叙事医学是由医务人员带有叙事能力而主动实施的、自上而下实践医学的一种方式，广义叙事医学是其他学科（如语言学和文学），甚至是公众按照各自的方法对医患相遇过程、患病体检等的研究和描述2。叙事医学的三个核心要素，即关注、再现和归属3。

关注（Attention）就是关注病人，尤其是在问诊的环节，除了病程特征外还包括患者的职业、人格特征、情绪状态、社会地位、家庭关系等；再现（Representation）就是医生运用叙事能力书写平行病例，书写的过程对患者的病例做进一步的反思；归属（Affiliation）是指在经过关注和再现后，形成良好的医患关系，达到有效诊疗的目的。

哲学基础 整体论

“世界观”最早是由康德在其著作《判断力批判》（Critique of the Power of Judgment）中提出的，由信念组成的概念，它使我们能够理解世界并在其中实践。现代医学是构成世界观的重要组成部分，医学知识、医学实践、因果关系、疾病和健康等都是医学世界观的重要内容。

1910年弗克斯提出生物医学模式（Biomedical model）4，生物医学模式的形而上学立场其实就是机械一元论（Mechanistic monism）。一元论是指构成世界的概念或原则有一个最终的实质，一元论的生物医学模式的观点认为患者是一台机器，由一系列的骨骼、器官、肌肉、细胞、血液及其功能组成，此模式在医学知识和实践能力两方面为医学的进步作了巨大的贡献。但笛卡尔提出的整体论哲学观点认为构成世界的概念由两个独立实体组成，即身体和心灵，他认为心灵是一种非物力或思维的物质，而身体是一个在空间中延伸的物力实体，身体和心灵不能简化为一个实体，他们是相互作用的，因此心灵可以通过意志产生身体行为，身体可以通过感官知觉影响人的精神状态。从医学世界观来看，身体和精神于患者是互补，在诊断治疗的时候要考虑病人的认知和情绪状态，两者缺一不可。1977年，Engel在Science上 发 表《需要一种新的医学模式：对传统生物医学模式的挑战》(The need for a New Medical Model:A Challenge for Biomedical)文章，提出“生物－心理－社会医学模式”5，其不仅重视病人的生物指标，也重视影响病人的心理、社会等人文因素，这种新模式也可以称为人文的医学模式（Humanistic models），更符合整体论（Dualism/Holism）的身体和心灵两个实体的要求。

叙事医学在现代医学模式的背景下提出，坚持以患者的心理和社会维度作为独立的、不可还原的病因学因素纳入疾病诊断，并作为患者治疗和恢复的重要因素之一。从人道主义模式来说，叙事医学整体论的医学世界观包括：身体、心灵、环境、文化、家庭等。在叙事医学模式下医生把病人当作是一个完整的病人对待，而不仅仅是一个身体部位。叙事医学三要素包括关注、再现、归属，关注即是增加医患之间的互动，医生关注对患者的生活体检，不仅可以获得医学检查的客观信息还可以通过倾听来获得病人的主观信息。如慢性疾病的诊疗，生物化学的诊疗很重要，但患者心理、社会致病因素及根据这些因素所制定的个性化治疗方案，更利于提高病人的依从性及就医体验6，在此过程中需要将病人的心理、社会、文化因素结合起来，这既是关注环节的核心，也是整体论的要求。

心理学基础共情

早期对心理学领域的研究认为共情（Empathy）表示主体对客体的自我投射。之后人本主义代表人物罗杰斯提出共情如同感知自身内心世界一般能正确感知他人的主观世界，并能向他人传递有意义的信息7。共情贯穿于叙事医学的整个过程，才能实践“再现”这一核心要素。

共情分为认知共情（Cognitive empathy）、情 绪共情（Emotional empathy）和行为共情（Behavior empathy）。首先，认知共情是一种观点采择（Perspective taking，PT）能力8，医生从患者的视角思考问题，并引导病人提供更多的主观、客观信息，从信息中提取病人的期望、目的和感受，这就是叙事医学的关注重点，除了主诉、现病史、既往史、家族史，结合客观检查结果以外还要采取开放式提问，鼓励患者讲述自己的故事，更关注患者的社会属性，把患者看作是一个有感情的“整体人”，而不是把他看作一个机器。其次，情绪共情是一种可以体验他人情绪（Compassionate care，CC）的能力，在认知患者的期望、目的和感受后，要进一步的反思。目前临床诊疗病历内容仍重点关注各项检查结果类的客观信息，缺少医生和患者之间的情感联结，而叙事医学关注的再现是医生运用叙事能力书写平行病历，也称为反思性写作，其最主要的特点就是它不仅可以表达患者的情感也可以表达医生的情感，在写作的过程中再次感受病人的感受，不断实现反思性，从而实现和患者的共情。最后，行为共情是一种用共情表达实际行动的能力，这种能力最关键的就是在经过了认知共情和情绪共情后医生可以站在患者的角度（Standing in patient's shoes，SPS），制定最符合患者需求的治疗方案，在实际的诊疗过程中真正的做到以患者为中心，实现以人为本的诊疗模式。

社会学基础 医患沟通

叙事医学的第三个核心要素是归属，医务人员与患者间的最终归属是构建和谐医患关系，一般来说，医患关系主要有三种模式：主动－被动型、指导－合作型、共同参与型9。不同人群的医患关系模式不同，但其具有共同点，即沟通。沟通是医患交往和形成医患关系的重要手段，贯穿于医疗全过程甚至延续至医疗行为后，具有延续发展的特点，并受到医患双方价值观、医疗信息掌握、沟通环境等相关因素的影响。

哈贝马斯的交往行动理论中将“交往”定义为“至少两个主体间的相互作用，以语言或符号为媒介并得到至少两个主体的相互理解、承认的社会行动”，而交往的理想前提是主体之间的对称性10，也就是交往主体是一种平等关系，信息不对称主体之间的交往容易出现“饱人不知饿人饥”的认知失误11。在医患关系中，医务人员和患者存在医学知识和信息不对称，这种不对称不可逆转也将永远存在，且影响两者之间的交往关系，这就需要医患双方恰当的沟通认知来缩小不对称的差距，其中医务人员在沟通过程中应承担主导角色。

叙事医学则实现缩小不对称的差距，提升有效医患沟通的重要实施手段。叙事，叙述事情。叙事医学，叙述医学的事情，其核心也在沟通。叙事医学的沟通是通过自传、现象学、心理分析、创伤研究、美学等方面训练，培养医学生关照、倾听、诉说疾病的能力12，其中关照和倾听更注重学习心态的培养，诉说则是注重学习之后的反馈。首先，医务人员在患者面前应意识到自己也会成为健康不佳时的患者或者患者的家属；其次，医务人员职业生涯需要不断学习，其中一个学习来源主体就是患者及家属，只有向无数患者及家属的学习积累，才能养成医务人员的仁心仁术；最后，秉承学习患者故事的心态,转化为学生角色与患者及家属沟通反馈。经过以上叙事训练的医务人员，同时注意患者的情绪和患者家属的状态，引导患者表达与疾病相关的信息，避免跑题或其他无效沟通。根据沟通结果与马斯洛需要层次理论相结合，实现生理、安全、爱与归属、自尊、自我实现的需要，对患者需要进行优先顺序排列，相信医患之间不对称性距离将会越来越近，医患关系将更加和谐。

小 结

叙事医学的关注、再现、归属这三个核心要素有哲学基础、心理学基础、社会学基础做支撑，从整体论出发关注患者的身体和心灵，共情和沟通贯穿于整个叙事过程，利用细读和反思性写作（平行病历）来实现倾听病人、关注病人、联结病人情感的目的，最后让患者及医务人员在医患关系中彼此信任并找到各自的归属感，从而建立和谐的医患关系，在此过程中，不仅让诊疗层层递进，也让患者感受到医学的人文关怀，这符合“健康中国”回归人文的理念，也为人文医学的临床实践发展提供了路径，有利于医学的整体发展。