乳腺复杂型纤维腺瘤MRI 表现特征

赵梦然 路红 刘君君 马文娟 季宇 刘佩芳

乳腺纤维腺瘤（fibroadenomas，FA）是一种常见的乳腺良性肿瘤，由上皮和间质成分共同组成，在MRI 上多表现为典型良性病变的形态学与血流动力学特征，病变形态规则，边缘清晰光滑，动态增强后大多数病变时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）呈渐增型，扩散加权成像（DWI）上表观扩散系数（ADC）值较高。当FA 中含有囊肿（≥3 mm）、硬化性腺病、上皮钙化或乳头状大汗腺化生成分时称为复杂型纤维腺瘤（complex fibroadenomas，CFA），它是FA 的一种少见亚型[1]。由于CFA 内部包含复杂的病理成分，其MRI 表现往往不同于常见的FA，而且不被影像医生所熟知。目前仅有少量关于CFA 超声及X 线表现的报道[2-4]，尚未见关于CFA MRI 表现特征的研究。因此，本研究旨在通过系统性分析27 例经组织病理学证实的CFA MRI 平扫、动态增强MRI（DCE-MRI）表现特征以及DWI 上ADC 值，以期对其诊断和鉴别诊断起一定的提示作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析天津医科大学肿瘤医院于2011 年1 月—2019 年4 月经手术病理证实的27 例CFA 病人的临床、影像及病理资料。病人均为女性，年龄19～59 岁，平均（38.8±10.0）岁。病变均为单发，右乳12 例，左乳15 例。所有病人均在术前行乳腺MRI 检查，且MRI 检查前未经穿刺活检或局部切除。MRI 影像质量良好，病变位置与病理结果对应较好。

1.2 设备与方法 采用美国GE Discovery 3.0 T MR扫描设备，乳腺专用8 通道相控表面线圈。病人取俯卧位，行双侧乳腺平扫、DCE-MRI 和DWI 检查。平扫采用横断面快速自旋回波（FSE）T1WI 序列（TR 622 ms、TE 10 ms，FOV 29 cm×29 cm）、脂肪抑制T2WI序列（TR 6 330 ms、TE 68 ms，FOV 29 cm×29 cm）及患侧乳腺矢状面脂肪抑制T2WI 序列（FOV 26 cm×26 cm），以上3 种序列均为层厚4.5 mm，层间距0.5 mm，矩阵384×224，激励次数（NEX）2。DWI 采用横断面单次激发自旋平面回波序列（TR 3 120 ms、TE 64 ms），矩阵128×128，层厚4.5 mm，层间距0.5 mm，扩散敏感因子（b）值取0、500、1 000 s/mm2。DCE-MRI 采用乳腺优化的并行采集三维快速梯度回波序列矢状面双侧乳腺评估容积成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）（TR 6.1 ms、TE 2.9 ms），翻转角15°，矩阵256×128，FOV 26 cm×26 cm，层厚1.8 mm，NEX 1。蒙片扫描完成后，使用高压注射器经手背静脉团注对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA，拜耳医药保健有限公司）0.2 mL/kg 体质量，注射流率为2.0 mL/s，对比剂注射完成后注射等量生理盐水，即刻连续扫描延迟至8 min。最后行延迟时相VIBRANT 序列横断面扫描。

1.3 影像分析 在GE AW 4.6 工作站利用Functool软件完成所有图像处理及数据测量，并由2 名具有5 年以上乳腺影像诊断经验的放射科医师独立观察及分析病变MRI 表现特征，意见不统一时经协商达成一致。依据美国放射学院（American College of Radiology，ACR）的2013 版乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）标准[5]分析MRI 平扫及DCE-MRI 表现的特征。在平扫序列上分析病变的信号强度（与周围正常腺体信号强度进行比较）；动态增强影像上分析病变形态、边界、边缘、强化方式，并选取病变最大层面上强化最明显区域勾画兴趣区（ROI），勾画时避开血管、钙化及坏死区，分析TIC 类型（Ⅰ型：渐增型；Ⅱ型：平台型；Ⅲ型：流出型）。分析DWI 影像时，通过工作站自动生成的ADC 影像测量ADC 值；选取病变所在的最大层面，ROI 的大小取决于病变大小且通常略小于病变范围，勾画时避开血管、钙化及坏死区，测量3 次后取其平均值作为该病变的最终ADC 值。

1.4 病理检查 CFA 病理诊断依据2012 年WHO乳腺肿瘤病理学标准[1]，由2 名具有5 年以上乳腺病理诊断经验的病理科医师独立分析其内部组织病理学复杂成分，意见不统一时经协商达成一致。

2 结果

2.1 病理结果 CFA 伴囊性增生者共23 例（85.2%，23/27）；7 例（25.9%，7/27）伴导管上皮乳头状大汗腺化生；3 例（11.1%，3/27）伴硬化性腺病，边缘呈浸润性生长；2 例（7.4%，2/27）伴上皮钙化。另有15 例（55.6%，15/27）CFA 伴导管上皮不典型增生。

2.2 MRI 表现 27 例CFA 在MRI 上均表现为肿块型病变（图1、2），病变最大径为0.9～2.8 cm，平均最大径为（1.7±0.5）cm。22 例（81.5%，22/27）CFA 呈类圆形或卵圆形（图1A-D，图2A-D），5 例（18.5%，5/27）呈不规则形；25 例（92.6%，25/27）表现为边缘毛糙，但缺乏典型“毛刺”恶性特征（图1A-D，图2A-D），仅2 例（7.4%，2/27）边缘清晰锐利。

2.2.1 MRI 平扫 17 例（63.0%，17/27）CFA 在T1WI上呈稍低信号，2 例（7.4%，2/27）呈等信号，8 例（29.6%，8/27）显示不明显；平扫抑脂T2WI 上显示25 例（92.6%，25/27）病灶呈较高信号（图1F，图2F），其余2 例（7.4%，2/27）呈稍低信号。

2.2.2 DCE-MRI 在DCE-MRI 上27 例CFA 均呈明显强化，其中17 例（63.0%，17/27）于早期时相呈不均匀强化，随时间延迟病灶内部强化逐步趋向于均匀（图1A-D），另有10 例（37.0%，10/27）于延迟时相呈不均匀强化；TIC 类型表现为Ⅲ型及Ⅱ型者共18 例（66.7%，18/27），其中Ⅲ型者15 例（55.6%，15/27）（图2H-I），Ⅱ型者3 例（11.1%，3/27）（图1H-I），9 例（33.3%，9/27）表现为Ⅰ型。

2.2.3 DWI DWI 上26 例（96.3%，26/27）CFA 呈较高信号（图1G，图2G），仅1 例（3.7%，1/27）呈较低信号；b 值为500 s/mm2及1 000 s/mm2时，病变平均ADC 值分别为（1.36±0.19）×10-3mm2/s 及（1.27±0.21）×10-3mm2/s。

3 讨论

图1 病人女，59 岁，左侧乳腺复杂型纤维腺瘤。A-D 图分别为MRI 左乳矢状面动态增强前和动态增强后1.5、3、7.5 min 影像，显示左乳中外一卵圆形肿物，边界清楚，边缘毛糙，动态增强早期肿物呈不均匀强化，随时间延迟肿物内部强化趋于均匀。E 图为MRI 增强后延迟时相横断面T1WI，肿物内部呈均匀强化。F 图为MRI 脂肪抑制横断面T2WI，肿物呈高信号。G 图为横断面DWI，肿物呈高信号，b 值为500 s/mm2 时，ADC 值为1.21×10-3 mm2/s，b 值为1 000 s/mm2 时，ADC 值为1.15×10-3 mm2/s。H 图为测量肿物TIC 时勾画的ROI 影像。I 图为肿物的TIC，呈Ⅱ型。J 图为病理图（HE，×40），镜下可见瘤内导管上皮乳头状增生伴不典型增生、黏液囊肿，瘤旁导管上皮乳头状增生伴不典型增生，局灶重度不典型增生，病理诊断为左乳腺复杂型纤维腺瘤。

图2 病人女，39 岁，右侧乳腺复杂型纤维腺瘤。A-D 图分别为MRI 右乳矢状面动态增强前和动态增强后1.5、3、7.5 min 影像，显示右乳中外一卵圆形肿物，边缘毛糙，动态增强早期肿物呈明显强化，于延迟时相肿物内部呈均匀强化。E 图为MRI 增强后延迟时相横断面T1WI，肿物内部呈均匀强化。F 图为MRI 脂肪抑制横断面T2WI，肿物呈高信号。G 图为横断面DWI，肿物呈高信号，b 值为500 s/mm2 时，ADC 值为1.85×10-3 mm2/s，b 值为1 000 s/mm2 时，ADC 值为2.24×10-3 mm2/s。H 图为测量肿物TIC 时勾画的ROI 影像。I 图为肿物TIC，呈Ⅲ型。J 图为病理图（HE，×40），镜下可见瘤内腺上皮细胞生长活跃，部分腺上皮细胞呈多发性黏液囊肿样变，病理诊断为右乳腺复杂型纤维腺瘤（囊性增生型）。

FA 是一种常见的乳腺良性肿瘤，MRI 上多表现为典型良性病变的形态学及血流动力学特征，通常能够明确诊断。Dupont 等[6]于1994 年首次提出CFA，它是一种特殊类型的FA 且较为少见。由于CFA 内部病理成分复杂，其MRI 表现往往不同于常见FA。此外，在组织病理学方面CFA 中导管上皮不典型增生发生率较高，其发生乳腺癌的风险相对增加[7-9]，因而在临床治疗中需及时对CFA 进行外科手术切除，并密切随诊[3]，尤其是对于年老或有乳腺癌家族史的病人、包含2 个及以上复杂特征的CFA病人以及CFA 合并有上皮增生与不典型增生的病人[10]。因此，术前对CFA 的准确评估对于选择合适的临床治疗方案具有重要意义。

3.1 CFA 的MRI 表现特征及与病理的相关性 乳腺X 线检查及超声检查对于CFA 的诊断存在一定困难，超声检查的诊断准确度仅约52.7%[4]。基于CFA 复杂的组织病理学特点，其MRI 形态学表现大多不具有典型的良、恶性病变的特征。本研究中大部分CFA 边缘毛糙，缺乏清晰锐利的特征，但又不同于典型“毛刺”的恶性征象，与以往文献[2-3]报道结果一致。CFA 病理成分复杂，其内部增生的腺管上皮与纤维成分比例不同，且两者排列构型欠规整，增生的腺管长入邻近脂肪组织和纤维间质中，从而表现出一种“假浸润”的结构特征[11]。同时张等[4]认为，超声影像中CFA 边缘毛糙也与其内部含有的硬化性腺病有关。硬化性腺病在CFA 中较为常见，其病理学特征为腺体和小管呈小叶中心性增生伴间质增生，导致腺体受到不同程度的挤压并且发生扭曲，从而呈现出边缘毛糙的形态学特征[12-14]。

本研究中大部分CFA 于MRI 平扫抑脂T2WI及DWI 上呈较高信号，笔者认为这与其内部大汗腺化生以及囊肿相关。本组CFA 以囊性增生型为主，且7 例伴导管上皮乳头状大汗腺化生。大汗腺化生是指终末导管小叶单位内衬上皮发生良性改变而成为分泌型细胞，细胞液体分泌增加导致腺泡扩张，与囊肿的形成有关[15]。因此，当CFA 细胞含水量增多时，在MRI 平扫抑脂T2WI 及DWI 上常表现为较高信号。

DCE-MRI 应用于乳腺病变的诊断已较为成熟，病变的强化方式以及TIC 类型一定程度上反映病变的病理学特点，对于良、恶性病变的鉴别具有较高的准确性[16-17]。本研究中63.0%CFA 在动态增强早期时相表现为不均匀强化，随时间延迟内部强化趋于均匀，这样的强化方式多与CFA 内增生的胶原纤维成分呈缓慢的渐进性强化有关。随着时间延迟胶原纤维强化程度不断趋同于病变内部其他组织病理学成分，因此于延迟时相CFA 多逐渐趋于均匀强化。本组病例中约66.7%CFA TIC 为Ⅲ型及Ⅱ型，这样的TIC 类型虽多见于恶性病变，但DCE-MRI上病变强化特征主要依赖于其自身组织的微血管密度以及病变组织细胞外间隙进入对比剂的多少，而并不取决于病变的良、恶性[18]。Nassar 等[7]研究表明，CFA 内部及邻近周围乳腺实质中导管上皮增生与不典型增生的发生率更高。本研究中55.6%CFA伴有导管上皮不典型增生，与Nassar 等[7]的研究结果相符。不典型增生的存在与乳腺癌的发生发展相关，不典型增生的腺上皮细胞增殖生长活跃，血管生成量明显增多以满足其生长代谢需要[19]。Lee 等[3]研究也进一步证实了CFA 的血管密度比常见FA 更高。CFA 多表现为Ⅲ型及Ⅱ型TIC 的特点也恰好反映了CFA 血管密度较高的病理学特征。

3.2 鉴别诊断 部分CFA 的MRI 表现具有恶性特征，因此CFA 主要与肿块型乳腺癌鉴别。肿块型乳腺癌多表现为形态不规则、边缘有毛刺，动态增强后于延迟时相呈不均匀强化，TIC 为Ⅲ型、Ⅱ型，DWI呈较高信号，ADC 值较低[20-22]。CFA TIC 同样以Ⅲ型、Ⅱ型多见，DWI 多呈较高信号，ADC 值较低，功能学参数也常具有恶性特征，但CFA 形态学表现缺乏典型“毛刺”的恶性征象，特别是动态增强早期时相表现为不均匀强化且随时间延迟其内部强化逐步趋于均匀，这一特征表现有助于与乳腺癌鉴别。

本研究尚存在以下局限性：①CFA 在临床上较为少见，因此本研究的样本量较小；②因常见FA 和乳腺癌均为临床常见的乳腺良恶性肿瘤，影像表现已被影像医生所熟知，因此本研究仅分析了CFA 的MRI 征象而未设置对照组；③由于本研究样本量较小且研究结果中尚未发现不同病理亚型CFA MRI表现的明显差异，故未就不同病理亚型CFA 的MRI表现做进一步的病理对照。今后可不断积累CFA 病例并做进一步深入研究。

综上所述，CFA 是一种少见的良性肿瘤，基于其内含有多种复杂成分的组织病理学基础，部分CFA 的MRI 表现类似乳腺癌。但是，CFA 形态学表现缺乏典型“毛刺”的恶性征象，特别是于MRI 动态增强早期时相呈不均匀强化且随时间延迟内部强化逐步趋于均匀，这一特征对该病的诊断及鉴别诊断具有重要的提示作用。此外，在组织病理学方面，由于CFA 内部更容易出现导管上皮不典型增生，发生乳腺癌的风险相对增加，当影像学提示CFA 这一诊断时应建议临床采取手术切除。