食管癌微创手术治疗的临床研究进展

王 欣 韦 植

(1 中山大学肿瘤防治中心，广东省广州市 510060；2 中国人民解放军联勤保障部队第923医院心胸外科，广西南宁市 530021)

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤,其发病率及死亡率逐年上升，2014年食管癌在我国的恶性肿瘤中的发病率和死亡率分别位于第8位、第6位，2018年分别上升至第5位、第4位。我国每年新发食管癌病例占全球病例数的70%左右。对于食管癌的治疗，放疗、化疗的5年生存率分别为10%、15%，而手术切除的5年生存率约为40%，因此手术切除仍是食管癌的主要治疗方式。开放性食管癌切除术中需消化道重建及二野或三野淋巴结清扫，手术时间长、创伤大，术后并发症发生率及死亡率高。随着外科技术、麻醉技术的进步及器械的发展，食管癌切除术趋向于微创化。食管癌微创切除术因损伤小、恢复快、疼痛轻、术后生活质量较高，治疗效果与开放手术相当，近年获得迅速发展。2009年《美国国立综合癌症网络临床指南(修订)版》已将食管癌微创切除术列为标准食管癌术式之一。然而食管癌个体发病部位不同，需清扫淋巴结范围亦不同，食管癌微创治疗手术方式也不尽相同，手术结果也不一样。现就目前食管癌微创手术适应证、主要手术方式、疗效、安全性作一阐述，并评价食管癌微创手术的肿瘤学治疗效果、术后生活质量。

1 食管癌微创切除术的适应证、禁忌证

随着食管癌微创切除术的发展，其手术适应证已扩大到和开放食管癌切除术一样，包括：(1)术前经胃镜下活检，病理证实为食管癌；(2)术前通过胸腹部CT、食管超声内镜等评估，对于局部进展期不易评估者，可考虑通过腹腔镜或胸腔镜进行评估病变未累及重要器官，无远处转移[1]；(3)无严重心、脑、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍，无严重伴随疾病，身体状况能耐受单肺通气开胸手术。禁忌证：(1)发生远处转移；(2)合并严重心、脑、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍，身体状况无法耐受单肺通气开胸手术；(3)局部浸润性肿瘤，尤其是累及气管；(4)胸腔或腹腔存在广泛粘连。目前对于新辅助放化疗后是否能行食管癌微创切除术争议较多。Kawakubo等[2]把术前行纵隔放疗列为微创手术禁忌证，认为放疗破坏了组织结构的层次，引起组织结构粘连，术中不易暴露分离。也有学者认为新辅助放化疗的非早期食管癌患者，食管癌微创切除术并未增加术中出血、术后并发症、残端肿瘤残留等，淋巴结清扫也达到与开放手术相当的效果[3]。我院在放化疗后6～8周行胸腹腔镜下微创手术，发现纵隔结构、间隙大部分可辨认，放疗后水肿亦不明显，放疗后部分血管收缩，出血量较未行新辅助放化疗者无明显差异，中转开胸比例低，显示出了术前放化疗的可行性。因此术前放化疗可作为相对禁忌证，胸腔镜探查若发现放化疗后组织粘连严重，术中暴露分离困难，应当及时中转开胸，避免增加不必要的风险。

2 食管癌微创切除术的主要方式

2.1 经颈纵隔镜食管癌切除术 手术步骤：取左颈胸锁乳突肌前缘切口，应用电视纵隔镜经颈部切口对颈、胸中上段食管进行游离，术中注意保护喉返神经，钛夹将主动脉发出的食管营养支夹闭后，对其进行剪断或直接电灼处理，直至下肺静脉水平，同时对食管周围的纵隔淋巴结进行清扫。腹腔镜下游离胃，向上游离食管至下肺静脉水平并清扫食管旁淋巴结。切断并关闭贲门部，将食管从颈部切口拉出。制作管状胃并将其送至颈部，行食管胃底颈部吻合。Buess等[4]于1990年首次将经颈纵隔镜食管癌切除术作为食管癌的治疗手段，术中失血量少，术中、术后对肺功能影响小。徐志飞等[5-6]对8例患者采用腹腔镜游离胃及下段食管，这是国内最早采用电视纵隔镜联合腹腔镜行食管切除。Maas等[7]回顾性分析了50例经食管裂孔食管微创切除术与50例开放经食管裂孔食管切除术的近期及远期疗效，发现经食管裂孔微创食管切除术的术中出血量减少，术后监护室时间和中位住院时间明显缩短，而两组手术切除率、手术时间、术后总并发症、肺部并发症、心脏并发症、再手术率以及术后5年生存率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。郭伟等[8]对国内外的文献进行回顾性分析，也发现纵隔镜食管癌切除术后近期效果佳，是安全、可行的手术方式。

经颈纵隔镜食管癌切除术不必开胸，保持胸廓的完整性，胸壁无切口，减轻术后疼痛，利于患者恢复。而且术中可行双肺通气，对肺功能有较好的保护作用，对于肺功能较差、不能耐受单肺通气的患者，是一种较好的手术方式。但该术式操作空间较小，手术时间较其他术式长，若肿瘤侵及食管外膜或纵隔淋巴结融合明显，切除难度大。为解决操作空间小的问题，目前纵隔镜镜头已发展至5 mm，较传统胸腔镜镜头明显小巧，纵隔器械亦较常规胸腔镜器械细长，镜头可放大5～10倍，使操作更简单。我科的临床实践表明利用纵隔镜食管癌切除术能完整清除纵隔淋巴结，特别是双侧喉返神经旁淋巴结，术后喉返神经损伤发生率为16%，术后3个月基本恢复正常；而充气纵隔镜技术(CO2压力 5～10 cm H2O)的使用，对呼吸循环基本无影响，能将纵隔视野扩大，方便操作，且气体向组织间隙内扩散，利于组织分离，是目前国内使用较多的纵隔镜技术方法。

2.2 经胸食管癌微创切除术

2.2.1 Ivor-Lewis食管癌微创切除术 患者取平卧位，腹腔镜下游离胃，制作管状胃，并行腹腔淋巴结清扫，后改左侧卧位在胸腔镜右侧进胸松解下肺韧带，切断奇静脉，游离食管，清扫胸腔纵隔淋巴结，将管状胃牵拉到胸腔行胸内食管胃吻合。该术式早期因胸腔内吻合存在很大难度，制约了其发展。随着手术技术进步及器械的发展，腔镜下胃食管胸腔内吻合难题得以解决，使该术式在部分中下段食管癌、胃食管交界癌患者中逐渐广泛应用。Xie等[9]研究发现,微创Ivor-Lewis食管癌切除术的术中出血量显著减少、术后胸管引流液减少、术后伤口感染减少和术后住院时间缩短，术中淋巴结清扫数、术后住院死亡率和总并发症发生率与开放手术相当。Noble等[10]研究发现微创与开放Ivor-Lewis食管癌切除术两种术式的吻合口瘘发生率、R0切除率、中位淋巴结清扫数和中位住院时间比较，差异无统计学意义，而Ivor-Lewis食管癌微创切除术的术中出血量显著少于开放手术(300 mL vs. 400 mL)。Sihag等[11]对比分析了38例Ivor-Lewis食管癌微创切除术和76例开放性Ivor-Lewis食管癌切除术患者，两种术式的中位清扫淋巴结数、切缘阳性率和术后60 d死亡率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。而Ivor-Lewis食管癌微创切除术肺部并发症发生率显著降低(2.6% vs. 43.4%)，中位ICU时间和住院时间明显缩短，术中出血量和术中静脉输液量也明显减少。

Ivor-Lewis食管癌微创切除术在胸腔内行胃食管吻合，减少管状胃制作长度，保证管状胃有较好的血供，有利于吻合口愈合，且该术式不必行颈部操作，手术时间缩短。但该术式也存在一些不足：对双侧喉返神经旁淋巴结清扫难度大，右侧喉返神经旁淋巴结甚至不能清扫；在胸腔内吻合，一旦出现吻合口瘘，胸腔、肺部感染重，死亡率较高。为减少吻合口瘘发生，我们的经验是在游离胃时避免损伤胃网膜右动脉，保证良好的血供，术中尽可能减少对胃体的反复钳夹，减少胃浆膜的损伤；管状胃大小要合适，目前国际较为统一的直径为3～4 cm，制作过程可适当以温盐水纱布保护，减少对胃网膜右动脉的刺激，避免动脉痉挛而导致胃体缺血；与胃吻合食管端浆膜要完整，胃食管吻合后可将胃浆膜与食管浆肌层再次吻合，将吻合口套入胃内。该术式随着近年来对食管癌双侧喉返神经旁淋巴结转移，特别是右侧喉返神经旁高转移率的认识统一，使用也逐渐减少。

2.2.2 Mckeown食管癌微创切除术 在胸腔镜右侧进胸松解下肺韧带，切断奇静脉，游离食管，清扫胸腔淋巴结。患者取仰卧位，腹腔镜下游离胃，制作管状胃，清扫腹腔淋巴结。左侧颈部做4～5 cm切口，然后行颈部食管胃吻合。Chen等[12]研究显示Mckeown食管癌微创切除术安全可行，肿瘤学治疗效果与开放式Mckeown食管癌切除术相当。Guo等[13]对比分析Mckeown食管微创切除术与开放食管癌切除术的疗效，结果Mckeown食管癌微创切除术手术时间较长，但术中出血量、淋巴结清扫数、伤口感染发生率、胃排空障碍发生率显著低于开放手术，住院时间较短。两组ICU住院时间和吻合口瘘、喉返神经损伤、肺部感染发生率及生存率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。该术式将胸段食管完全切除，适合胸段、食管胃交界处癌，可获得足够的手术切缘，同时对部分患者可行颈野淋巴结清扫。柳硕岩等[14]研究表明，对部分胸段食管癌患者施行颈胸腹三野淋巴结清扫术有助于术后病理分期及改善预后。国外学者也建议对胸中上段食管癌进行下颈部淋巴结清扫，能提高预后[15]。该术式将食管与胃于颈段吻合，出现吻合口瘘可行颈部引流，相对胸内吻合口瘘安全。目前该术式右胸操作逐渐由传统的四孔向双孔、单操作孔发展，术后疼痛减轻，对于任何部位的食管癌均可切除，淋巴结清扫范围彻底，已成为主要的术式。

2.3 机器人辅助食管癌切除术 机器人辅助食管癌切除术的手术模式，是在常规胸腹腔镜手术流程的基础上，将机器人应用于胸部及腹部手术流程。在机器人辅助下，具有三维可视，放大效果好，机械臂操作更灵巧，所需操作空间小，能降低局部损伤，减少操作时间，同时降低手术医师的工作强度等优点。2003年Horgan等[16]首先报道了机器人辅助下经膈肌裂孔食管癌切除术。Kernstine等[17]在2004年首次报道了1例全机器人辅助下Mckeown食管癌切除术 。2016年，Yerokun等[18]一项调查分析显示，行标准微创或机器人辅助食管癌切除术的患者住院时间较短，淋巴结清扫数目高于接受开放手术的患者，而在切缘受累及3年生存率方面差异无统计学意义(均P>0.05)，由此认为，机器人辅助食管癌切除术相对传统开放手术，在清扫淋巴结以及缩短住院时间方面更有优势。van der Sluis等[19]的一项前瞻性研究中也表明机器人辅助食管癌切除术患者的根治切除率高，并且可以进行充分的淋巴结清扫，术后局部复发率更低。但由于机器人手术对设备依赖程度高，一次性耗材使用费高，限制了其推广应用。

2.4 早期食管癌内镜黏膜下切除术 严格意义上说，内镜黏膜下切除术(endoscopic submucosal dissection，ESD)不属于常规观念中的微创外科手术。但近年来随着胃镜检查发现极早期食管癌明显增多，故ESD技术的临床应用发展迅速。在食管癌高发区内镜筛查将有广泛应用前景，并将促进ESD广泛应用及技术革新，这也可能成为未来趋势，应予关注。《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识》[20]对ESD适应证进行规范。绝对适应证病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1或M2)、食管黏膜重度异型性增生；相对适应证为病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3或SM1)，未发现淋巴结转移的临床证据。而国内ESD整块切除率为80%～100%，完全切除率为74%～100%；在日本，整块切除率为93%～100%，完全切除率为88%以上。ESD术后短期并发症包括食管穿孔、肺炎、出血等[21]，但出现的概率极低。远期主要并发症为食管狭窄，与病变切除环周范围相关，发生率可达13.9%，5年总体生存率、无复发生存率可达94.2%和92.3%[22]。

3 食管癌微创切除术的肿瘤学治疗效果

对于食管癌微创切除术能否达到和传统开放手术一样的治疗效果仍存在争议。评价食管癌手术治疗效果的常用指标包括：是否达到显微镜下的根治切除、术中淋巴结总清扫数和术后并发症及生存时间。Hsu等[23]研究发现微创和传统开放食管癌切除术在淋巴结清扫总数、根治切除率、3年总生存率和3年无病生存率上差异无统计学意义(均P>0.05)。近期一项荟萃分析结果显示，腔镜手术较开胸手术有更低的并发症发生率(切口感染、肺部并发症)，更少的术中出血量，但两者的5年生存率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)[24]。这不仅肯定了腔镜食管癌切除术的安全性，以及减少并发症和加快术后恢复的优势，也证实了其肿瘤治疗的彻底性。近年的研究表明，食管癌微创切除术的肿瘤学结果并不比传统开放手术差，但仍需要大量的随机对照试验及长期随访结果来进一步评价食管癌微创切除术的肿瘤学结果。

4 食管癌微创切除术与传统食管癌切除术术后生活质量比效

Rosmolen等[25]采用生活质量量表对食管癌患者术前和术后6周、3个月、6个月和12个月的生活质量进行评估，结果发现大部分患者术后3个月生活质量有明显改善，术后6个月接近术前基线水平，术后1年的生活质量评分微创手术优于开放手术。

5 小 结

个体化食管癌微创切除术将是今后发展的主要方向，根据食道病变部位不同、分期不同，手术方式的选择、淋巴结清扫范围、吻合位置和吻合技术也将做个体化的选择。目前研究表明微创手术较开放手术的并发症发生率低，术后生活质量高，两组的手术死亡率、术后生存期比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。然而目前的研究大多为回顾性研究或病例对照研究，存在选择偏倚等不足。另外目前大多为单中心研究，且将总的微创手术与开放手术进行对比研究，并没有多中心和对手术方式、吻合方式进行细分的对比研究，导致目前的研究结果可能存在很大的偏倚。因此，需要更多的细分化的前瞻性、多中心、随机研究来证明微创手术方式是否优于开放手术。相信随着研究的不断深入，食管癌的微创外科治疗将得到进一步发展和推广，相应的食管癌快速康复理念也会得到进一步发展，同时也促进食管癌微创手术技术的改进。