肩关节前脱位手法复位48例

刘印华，余 燕，朱国新，刘国凤

肩关节是临床上脱位发生率最高的大关节，占45%～50%。盂肱关节是典型的球窝关节，肩胛盂呈窝状，仅覆盖肱骨头关节面的1/3到 1/4，是人体活动范围最大的关节。在外力作用下，盂肱关节容易出现不稳定发生脱位，在肩关节脱位中前脱位最为常见，可高达 95%，常需急诊恢复关节的正常对位，以减少疼痛、并发症及复位难度。

肩关节的前脱位根据肱骨头脱位后的位置不同，又可分为喙突下型、盂下型、锁骨下型、胸内脱位型[1]。胸内脱位型因极为特殊及少见，不在本文讨论范畴。其他肩关节脱位的类型及肱骨头所处的位置，均应首先采用手法复位、外固定方式治疗。手法复位前应准确判断是否有骨折，必要时可行CT扫描检查，以防漏诊[2]。

2014-01至2019-12，笔者使用多种方法手法复位肩关节前脱位48例，效果较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 48例中，男42例，女6例;年龄18～65岁，平均(32.5±12.75)岁。其中习惯性脱位5例。喙突下型45例，盂下型3例。合并大结节骨折8例，全部为肱骨头前脱位，脱位距复位时间0.5～6 h。

1.2 治疗方法 为使痉挛的肌肉松驰及止痛，均采用关节腔内麻醉。本组病例中，仅1例因脱位时间长达6 h，经关节腔内麻醉后采用Hippocrates法复位3次失败，转手术室改行臂丛麻醉后复位成功。复位成功后，患肢行肩关节外旋位固定3周，固定期间肘关节及腕手部功能锻炼，3周后开始肩关节的功能锻炼，平均固定时间(21±2.25)d。

1.3 疗效评定 “方肩”畸形消失、疼痛明显缓解、肩关节弹性固定解除、Dugas征阴性，X检查见关节恢复正常对位、且未发生骨折或血管神经等医源性损伤为复位成功。同一种方法复位3次均未成功，或复位过程中患者明显难以耐受为复位失败。

1.4 结果 Hippocrates法25例，1例失败，成功复位时间5～23 min，平均(13.3±4.8)min，Milch法及改良Milch法23例，2例失败，成功复位时间5～28 min，平均(18.5±6.0)min。失败的3例均改用Stimson法后复位成功，成功复位时间25～44 min，平均(35.4±7.8)min。Hippocrates法成功率96.0%，平均复位时间最短；Milch法及改良Milch法成功率91.3%，平均复位时间居中；Stimson法成功率100%，但平均复位时间最长。所有病例均未发生骨折或血管神经等医源性损伤。

2 讨 论

发生肩关节前脱位时常用Hippocrates复位法，该方法简单，复位成功率高，在临床上广泛使用，但应避免单一粗暴复位时强大牵引力及杠杆力量造成的医源性损伤，如：肱骨近端骨折、肋骨骨折、腋神经、臂丛神经、血管损伤等。由于发生肩关节前脱位患者年龄、肌肉力量、脱位时间、骨质疏松等程度不同，以及合并损伤的不同，往往难以一次成功复位，术者须掌握至少两种以上的复位手法，不应单一使用同一种方法反复或暴力复位。

由于患者体质及受伤伤情的不同，术者应综合患者全身情况，选择适合的麻醉方式，并选用合适的手法治疗，以避免医源性损伤：(1)应注意合并肱骨大结节骨折的老年患者，特别是女性患者。王宇[3]报道，医源性复位失败致肱骨解剖颈骨折患者25例，年龄≥60岁，均伴有大结节骨折。储小兵[4]报道，在治疗4例肩关节前脱位合并大块型大结节撕脱骨折中，手法整复时发生了医源性的肱骨近端骨折。4例均为女性，年龄52 ～ 78岁，均未使用麻醉，均采用Hippocrates足蹬牵引法复位急诊施行。(2)应注意合并Hill-Sachs损伤，尤其是咬合Hill-Sachs损伤，也是复位时导致医源性肱骨近端骨折的诱发因素。胡宇宸[5]报道1例69岁老年女性患者首次复位时，仅行 X 线检查，也未在麻醉辅助下进行复位，认为首次复位时肩部肌肉未获得良好松弛，是导致复位失败的主要原因。同时该例患者合并重度骨质疏松，且肱骨头罕见卡压于关节盂前下方，增加了手法复位的难度，间接导致手法复位时致医源性肱骨干骨折的发生。(3)对于脱位时间过长、肌肉发达、合并其他疾病的情况均应综合考虑。

减少紧张情绪、充分镇痛、松驰肌肉，有利于关节的成功复位。除了常用的关节腔内麻醉以外，靳红兵等[6]使用丙泊酚复合小剂量芬太尼静脉麻醉用于肩关节脱位手法复位，简便快捷、效果确切、安全性高。高明等[7]通过针刺合谷等穴位后对肩关节脱位患者进行手法复位治疗，可有效减少患者痛苦，且操作方便。也有学者对比关节腔内麻醉与静脉麻醉，认为关节腔内注射利多卡因麻醉法在复位疗效以及疼痛控制上与静脉麻醉相当,但其并发症更少,费用更低,需要的治疗时间更短[8]。

除了常用的通过牵引后再利于杠杆原理的Hippocrates法外，另外比较有代表性的方法为Milch法或基于该方法衍生的其他方法，多依靠肩关节各结构的对位而非牵引。患者取仰卧位或俯卧，麻醉后，适当牵引前臂外展外旋，然后用手将肱骨头挤压复位。有报道该法具有很高的成功率,而并发症极少[9]。张光祥[10]报道的涂式推顶手法，术者将患肢屈肘90°，患肢逐渐外旋、外展90°放于诊疗床上，再以双手拇指在腋窝处触摸脱位的肱骨头并固定之，余四指固定于肩峰处，持续双拇指与余四指持续对抗用力，将脱位肱骨头向关节盂方向推顶复位。Milch法及改良Milch法通过对患肢肢体体位变化，减少肌腱的痉挛及阻挡，能够较为轻松有效地复位。由于复位过程中减轻了肱骨头与肩胛盂的磨擦碰撞，患者的恐惧及疼痛也明显减轻。复位时外展、外旋肩关节可以牵张胸大肌、肩胛下肌，有利于肱骨头“翻越”肩胛盂边缘；屈肘可以松驰肱二头肌长头腱，减少其对肱骨头的阻挡。另一种改良的Milch法认为，当肩部外展至100°时，肩周肌肉的对称圆锥形使复位更容易。Stimson法虽然复位成功率高，但患者须俯卧位患肢负重向下牵引时间长达10～20 min，临床上一般很少做为首选的复位方法。

复位后的固定体位：相较于传统的内旋位固定，Itoi等[11]提出了外旋位固定肩关节脱位的治疗理念，并通过尸体生物力学研究及MRI临床研究证实了外旋位固定相对于传统内旋位固定的优势。单连成等[12]纳入 7 个随机研究，包含了640例肩关节脱位的患者，结果表明，相比于传统的内旋位固定，外旋位固定能明显降低患者后期的肩关节再脱位发生率，外旋位固定可以作为创伤性肩关节脱位的一项有效的临床治疗手段。

总之，对于肩关节前脱位，临床医师应选择合适的麻醉及复位方法，力求达到复位暴力小、患者痛苦轻、等待时间短、医源性损伤少的效果。我们认为，Milch法及改良Milch法复位成功率没有Hippocrates法高，且复位时间较长，但Milch法及改良Milch法，通过轻柔的外力，使患者的恐惧及疼痛减轻，就诊体验好。