推拿手法联合药物抗凝预防股骨转子间骨折术后深静脉血栓形成的效果

曾蔚林 王国义 胡俊辉

（漳州正兴医院，福建 漳州 363000）

股骨转子间骨折是临床上最常见的髋部骨折疾病之一。近年来，防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定术已成为治疗股骨转子间骨折最主要的手术方式。然而，髋部骨折术后的并发症也逐渐引起人们的重视。作为股骨转子间骨折术后常见的并发症，下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）易导致患者深静脉栓塞及肺栓塞，严重威胁患者的生命安全[1-3]。目前，预防DVT形成是老年人股骨转子间骨折PFNA术后的重要治疗步骤。2016年，我国髋部骨折相关指南建议，下肢DVT的预防在于高危患者基本预防、物理预防和药物预防。本研究旨在探讨推拿手法联合药物抗凝预防股骨转子间骨折术后DVT形成的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月漳州正兴医院收治的126例股骨转子间骨折患者，随机分为两组，各63例。其中，男61例，女65例；年龄65～90岁，平均（77.57±4.53）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①诊断为股骨转子间骨折，自愿接受PFNA手术治疗者；②术前双下肢静脉彩超检查未提示静脉血栓。排除标准：①不符合诊断标准者；②年龄在65岁以下或90岁以上的患者；③恶性肿瘤患者；④术前双下肢静脉彩超检查提示静脉血栓者；⑤有出血倾向或有活动性出血者；⑥既往存在血栓病史者。

1.3 方法 两组均由同一组医师手术，采用腰硬联合麻醉，手术操作应尽量轻柔规范，以减少血管内膜损伤，围手术期适当补液，避免血液浓缩，术前及术后做好预防静脉血栓知识的宣教；术后垫高患肢约25°。对照组入院后1 d即开始常规皮下注射低分子肝素钠（齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429）5 000 IU，每日1次，术前1 d及手术当天停用，术后2 d继续皮下注射低分子肝素钠，共治疗14 d。观察组在对照组基础上术后1 d开始加用推拿手法治疗。①患肢保持在外展中立30°位，一手握住小腿远端以固定患者踝关节，一手握住前足进行踝关节的屈伸及旋转运动，每次10 min，每日2次。②在患肢保护状态下，运用滚法对患肢小腿进行推拿滚动，由远心端向近心端，尤其是小腿的前外侧与后侧等肌肉丰富处，小腿的前外侧在下肢内旋位下进行推拿，后侧在健侧卧位下进行推拿，力度保持适中，着力均匀，动作协调而有节律，每次10 min，每日2次。③顺着患侧足部及小腿经络，采用点揉法由下而上按揉，手法轻柔，并循经络点按涌泉、太溪、昆仑、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、足三里等穴位。拇指先置于穴位上，用力向下按压后点揉穴位，以酸胀为度，各1 min；然后，采用拍打手法放松小腿肌肉，最后小范围屈伸患肢膝关节10次，每日2次。推拿手法从术后1～14 d均由同一组康复师完成。两组患者均在术前及术后常规完善凝血功能、血液流变学检查及双下肢动静脉彩超检查，术后1、7、14 d复查凝血功能，术后14 d复查血液流变学检查及双下肢动静脉彩超。

1.4 观察指标 ①观察两组术后患侧小腿与健侧小腿周径差值。②分别于手术前后进行下肢深静脉彩超检查评估DVT发生情况，DVT诊断参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》的诊断标准。③分别于入院后1 d、术后1、7、14 d，取患者外周血2 mL检测凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。④分别于入院后1 d、术后14 d清晨取空腹静脉血5 mL检测两组患者的股静脉血流速度，以评估血流动力学。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。小腿的周径、凝血功能指标、股静脉血流速等计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；DVT发生情况等计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后14 d内DVT发生情况比较 观察组术后14 d内有2例发生DVT，发生率为3.17%；对照组有8例发生DVT，发生率为12.70%。两术后14 d内组DVT发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 手术前后股静脉血流速度比较 观察组术前及术后14 d股静脉血流速度分别为（23.32±1.52）、（22.50±1.12）cm/s；对照组术前及术后14 d股静脉血流速度分别为（23.21±1.24）、（20.82±1.18）cm/s。两组术前股静脉血流速度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d，观察组股静脉血流速度快于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组术后小腿肿胀情况比较 观察组和对照组术后1 d患侧小腿与健侧小腿周径差值分别为（4.25±0.54）、（4.31±0.73）cm，术后7 d分别为（2.73±0.49）、（3.25±0.51）cm，术后14 d分别为（1.90±0.52）、（2.33±0.45）cm。术后1 d两组患侧小腿均较健侧肿胀明显，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7、14 d，观察组小腿肿胀消退程度较为明显，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组手术前后凝血功能检测指标比较 两组患者术后PT、APTT均较术前延长。术前及术后1、7、14 d两组PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术前后凝血功能检测指标比较（s，）

表1 两组手术前后凝血功能检测指标比较（s，）

注：与对照组比较，aP＞0.05

3 讨论

DVT易发生于骨科大手术后的高龄患者中。目前，世界上公认的机制为血管壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态是DVT形成的三大因素[4-5]。临床上很多下肢DVT患者往往未表现出明显症状，或者症状较为轻微，但这些患者是脑梗死、肺栓塞、心肌梗死的高风险人群[6]。随着医学的发展，DVT的预防已成为股骨转子间骨折大手术的重要措施之一。低分子肝素为目前预防下肢骨折术后DVT形成的首选药物，能有效预防髋部骨折术后下肢DVT的发生[7-8]。除了药物预防外，物理预防及基础预防也极为重要。物理预防主要通过防止静脉血流滞缓来达到预防DVT的目的，但是往往不能达到令人满意的预期效果[9]。推拿手法往往作为预防DVT的补充治疗。

DVT在祖国医学中属“股肿”、“脉痹”范畴。中医学认为，推拿疗法具有疏通经络、行气活血之功效。正所谓“血得热则行”，说明推拿作用于肢体，摩擦生热，改善局部血液循环，加快气血运行。本研究采用推拿手法与太溪穴、涌泉穴等穴位配伍，可提高自身免疫力，改善局部血液循环，加快下肢静脉血流速度，从而预防下肢DVT的形成。现代研究表明，推拿可改善下肢血液循环，刺激肌肉收缩，扩张血管，加大血流的动力，促进静脉血流加快，从而预防的DVT的形成[10]。本研究结果表明，术后14 d内，观察组DVT发生率低于对照组（P＜0.05）；两组患者术后14 d股静脉血流速度均较术前缓慢，且观察组快于对照组（P＜0.05）；术后7、14 d，两组患侧与健侧小腿周径差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术前及术后1、7、14 d两组PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

综上，推拿手法可降低股骨转子间骨折术后下肢DVT的发生率，改善患肢肿胀程度，并促进下肢深静脉回流速度加快。