原发性急性闭角型青光眼患者不同术式选择的治疗效果比较

古丽努尔·买买提 克里木江·阿不拉 阿依努尔·艾买尔

(新疆维吾尔自治区人民医院眼科 乌鲁木齐 830001)

原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)指的是房角关闭引起眼压急剧升高的一类青光眼[1]，常与白内障同时存在[2]，因发作时常出现眼前部充血，既往又称之为“充血性青光眼”。PACG急性发作为常见的急性致盲眼病之一，患者常表现为房角突发性大范围关闭，眼压骤然升高，伴眼痛、眼胀、视力下降、恶心、呕吐等症状[3-4]，通常需给予药物控制眼压，根据房角情况行小梁切除或周边虹膜切除术治疗[5]。为探讨不同手术方式在PACG临床治疗中的应用效果，本研究选择我院2016年3月～2017年12月收治的105例PACG患者为研究对象，观察单纯抗青光眼手术、青光眼白内障三联手术、单纯白内障手术治疗的临床效果及术后杯盘比(C/D)、视力、眼压恢复情况，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据手术治疗方式不同将105例患者分为A、B、C 3组，每组35例。A组术前3种或以上药物无法控制眼压在正常范围，无合并或有轻度白内障，视力0.5以上；B组术前3种或以上药物无法控制眼压在正常范围，合并有手术指征的白内障，视力0.5以下；C组术前少于3种药物可将眼压控制在正常范围，合并有手术指征的白内障，视力0.5以下。A组男性19例、女性16例；年龄49～65岁，平均(57.24±8.57)岁。B组男性20例、女性15例；年龄50～65岁，平均(57.52±8.64)岁。C组男性20例、女性15例；年龄49～64岁，平均(57.18±8.48)岁。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①有急性视力下降病史，可说出确切的发作时间，发作持续时间1个月内；②有下述体征之一，结膜或睫状充血、瞳孔中度散大、变形、青光眼斑，虹膜节段性萎缩、角膜水肿等；③有眼压升高的伴随症状，如头痛、眼痛、眼胀、恶心、呕吐等；④房角关闭1/2以上，术前药物治疗无法将眼压控制在正常范围内。

排除标准：①原发性开角型青光眼；②继发性闭角型青光眼；③急性发作时间超过1个月；④一眼确诊为慢性闭角型青光眼，另一眼急性眼压升高；⑤视神经情况无法观察。

1.3 治疗方法 A组采用复合式小梁切除术治疗。常规麻醉后，对眼球进行10 min的压迫，释放房水，使眼压维持在20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用角膜缘为基底作结膜瓣。根据患者病情，合理应用丝裂霉素C，置于巩膜瓣、结膜瓣下，浓度为0.25 mg/mL，放置时间为2～5 min；以林格液200 mL反复冲洗。行1 mm×3 mm小梁切除、虹膜周切，缝合巩膜瓣两侧后缘穿出预留结线，缝合结膜瓣，预留结线系成可调留置结膜囊内，术后根据房水渗漏情况调节。术后进行抗感染处理，根据眼压、滤过泡形态决定拆线时间。

B组采用复合式小梁切除联合超声乳化白内障吸除+人工晶状体植入术治疗。上方行部分小梁切除术，距角巩缘后2.0～2.5 mm处作4 mm水平切口，深度为1/2巩膜厚度，完成剖巩膜瓣，应用丝裂霉素C。隧道刀垂直巩膜缘分离至透明角膜内1 mm，再用Mastel钻石刀进入前房。在透明角膜颞侧完成超声乳化白内障吸除+人工晶状体植入术。以超声乳化仪进行晶状体拦截劈核法乳化晶状体核，晶状体核超声乳化吸出后，残留皮质以灌吸系统自动吸出，囊袋植入一片式折叠型人工晶状体。采用仿Kelly咬切器咬除2.0 mm×1.5 mm的角巩膜组织(包括小梁组织)，将虹膜根部切除，完成余下小梁切除术。

C组采用超声乳化白内障吸除+人工晶状体植入术治疗。详细步骤同B组。

1.4 观察指标 ①C/D测量：术前和术后1周采用Topcon公司的三维(3D)光相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)仪(型号3D-1000 OCT ver 2.4)检测视盘面积、视杯面积后，计算杯盘面积比(C/D面积比)。②视力：术后随访3个月观察未矫正视力恢复情况[6]。视力<0.1记为1分，0.1～0.25记为2分，0.3～0.5记为3分，0.6分及以上记为4分。③眼压(intraocular pressure，IOP)测量：术前和术后1周采用日本Topcon公司的CT-80型非接触性眼压计测量。患者取坐位，调整头部高度，消除颈部受压因素，取头正位，每眼测量3次，3次间差值不超过2 mmHg则取3次平均值计算眼压。④前房深度(anterior chamber depth，ACD)、眼轴长度(axial length，AL)测量：术前和术后1周采用法国光大BVI公司的A/B型超声仪检测。A超探头频率调节至10 mHz，每眼自动测量10次，取平均值计算ACD、AL。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量数据以均数±标准差描述，多组间比较采用单因素方差分析。2组间均数比较、同组治疗前后均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后C/D面积比改善情况 治疗前，3组C/D面积比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，C/D面积比显著低于同组治疗前(P<0.05)，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组低于A组和C组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后C/D改善情况

2.2 视力恢复情况 治疗前，3组视力评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，视力评分均显著高于同组治疗前(P<0.05)，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中治疗后B、C组视力评分显著高于A组(P<0.05)，B、C组视力评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 视力恢复情况比较(分)

2.3 治疗前后眼压比较 治疗前，3组眼压差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组眼压均显著低于同组治疗前(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 治疗前后眼压比较

2.4 治疗前后ACD、AL比较 治疗前，3组ACD、AL差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组ACD显著高于同组治疗前(P<0.05)，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中B、C组AL显著高于A组，B组ACD显著高于C组；但治疗后，3组AL与同组治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 治疗前后ACD和AL比较

3 讨论

PACG多与白内障共同发生，主要由于瞳孔阻滞或其他因素导致房角关闭，房水流出通道关闭，而导致眼压升高[7-9]。白内障的发生可加剧瞳孔阻滞、房角关闭，引起PACG进展。近年来，随着对PACG发病机制研究的深入，晶状体因素在PACG发病中越来越受到临床工作者重视[10-11]。晶状体随年龄增长，其前后径不断增加，位置不断前移，使原本狭小的眼前段变得拥挤，后房水自瞳孔排向前房的阻力增加，从而形成瞳孔阻滞、前房变浅、房角关闭、眼压升高[12-14]。目前药物治疗仍为控制PACG急性发作的主要手段，但药物治疗需要时间较长，视功能损害、组织损害在治疗开始后，仍可有一定程度的进展，部分患者甚至在急性发作期用药物治疗无法迅速控制眼压，使药物治疗的临床推广应用受到限制。摘除晶状体可解除瞳孔阻滞，改善PACG的眼前段拥挤，有效阻止闭角型青光眼的发展。

PACG的手术治疗方式尚未达成一致意见。部分学者[15]主张PACG单纯行白内障摘除联合人工晶状体植入术，术后眼压可在较长时间内得到控制，无需行白内障与青光眼联合手术治疗。部分学者[16]认为，对眼压可控制的患者，宜单纯行白内障摘除术，对眼压控制不佳的患者，可先行抗青光眼手术，再行白内障摘除术。更多的学者[17-18]倾向于行联合手术治疗，认为联合手术既可提高视力，又可控制眼压，是治疗青光眼并发白内障的有效方法。随着超声乳化白内障摘除术的广泛应用，因其可减少大切口晶状体囊外摘除术对青光眼手术的影响，显著提高手术成功率、减少术后并发症发生率而备受关注。本研究结果显示，小梁切除术术后眼压降低明显，前房深度无明显改善。导致这种结果的原因为：小梁切除术可通过改变房水外流通道，改善球内房水循环通道，使青光眼得以缓解。这种作用主要依赖于外引流，术后房水通过角膜缘滤口流入结膜囊下间隙，巩膜与结膜间形成滤过泡，大部分被周围组织吸收，小部分透过结膜与泪膜融合吸收。单纯白内障手术术后眼压下降是由于晶状体摘出后，前房角宽度增加，使房水易于流出[19]。

3种手术方式控制术后眼压效果均良好，B、C组ACD改善明显。单纯小梁切除术视力提高效果较B、C组差，提示超声乳化白内障摘除术可更好地提高患者视力。这可能与下述原因有关：B、C组拟定的手术适应证较合理，主要依据房角粘连程度、是否辅助用降眼压药等，更符合这些青光眼患眼的不同手术适应证选择标准。超声乳化白内障摘除采用透明角膜小切口，与小梁切除口分开，最大限度保护滤过泡形成，从而降低眼压，提高视力。同时B、C组手术方式可避免多次手术造成的眼部损伤，避免分期手术导致的血-房水屏障破坏。较单纯小梁切除术后可以使前房加深，虹膜与人工晶状体之间的间隙增大，从而解除瞳孔阻滞，利于房水循环，提高青光眼治疗的有效率，最终提高视力。

综上所述，3种术式均可有效治疗PACG，其中复合式小梁切除联合超声乳化白内障摘除+人工晶状体植入术可更好地降低眼压，加深ACD，改善C/D，提高患者视力；但具体术式选择还需要考虑患者眼内环境、具体病情及经济状况等，综合制订手术方案。