精准医学背景下PBL教学法在药理学教学中的实践

2020-12-30王雁梅任京力王瑞芳

卫生职业教育 2020年9期

王雁梅，任京力，王瑞芳

（漯河医学高等专科学校，河南漯河 462002）

现代生物技术的进步推动医学科学从个体化医疗、循证医学、转化医学向精准医学迈进，医学的发展离不开人才培养，理念的更新带来教学方式的改良[1]。漯河医学高等专科学校药理学教研室将精准医学理念引入PBL教学，以学生为本,寻找疾病的本质，进行综合分析，达到精准诊断、精准治疗的目的。

1 现代医学模式的转变

循证医学是20世纪临床医学的一大进步，是遵循证据的医学，使以个人经验及直觉为基础的传统治疗，进化为基于基础及临床研究数据，改变了临床医师的思维与实践模式。

转化医学是国际医学界近年来兴起的一种医学研究模式，是循证医学的延伸，在基础研究和临床研究之间架起桥梁，促进基础医学研究成果向临床应用转化，同时根据临床医学的要求提出前瞻性的应用基础研究方向[2]。

自2015年美国提出“精准医学计划”以来，精准医学迅速成为全球医学界关注的焦点。精准医学是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术的进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新的医学概念与医疗模式[3-4]。简单说，精准医学是针对特定病人，在正确的时间进行正确的诊断、治疗或预防，即个体化治疗。

2 精准医学理念引入PBL教学

PBL教学是以问题为导向、以学生为中心的教育方法，坚持以病案为先导、问题为基础、学生为主体、教师为导向的启发式教育。针对医师工作岗位要求，学习内容紧贴工作实际，进行线上线下混合式学习，充分利用信息技术进行线上学习，通过微课、慕课、专业资源库获取知识。指导教师引导学生建立临床思维，将医学基础学习和临床学习融会贯通[5]；引导学生建立“看病先看人”的思路，分析病案如同剥茧抽丝，透过外在表现探索内在机制[6-7]。

2.1 教学案例1：纸上对话（精神病病人的药物治疗）

病人刘某，女，23岁，因“精神分裂症”入住精神科病房，入院时精神分裂症状典型，诊断明确，用氯氮平起始剂量25mg/日，逐渐增加至200mg/日，持续用药2周，但病人症状仍明显，无任何缓解。问题：如果你是一名临床医师，请分析该病人治疗无效的可能原因，并提出下一步诊治方案。

课前一周通过班级QQ群或微信群向学生发送病例，学生自主学习、查阅资料后进行课堂小组讨论。各小组在稿纸上写出小组观点，把记录讨论结果的稿纸贴在教室墙壁上，学生阅读所有答案，并与自己小组的答案进行比较。教师提醒学生关注那些小组间或小组内看起来相互矛盾的答案，写下对其他组结论的评价。30分钟后，各组再次讨论，并做简要报告[8]。

经过讨论，学生提出以下几点：（1）精神分裂症诊断是否正确？（2）氯氮平选择是否正确？（3）病人是否为超快代谢型，剂量是否足够？（4）病人服药依从性如何？（5）所用药物质量是否可靠？下一步方案：（1）采血进行基因检测；（2）采血测定血药浓度；（3）检查药品质量；（4）监督病人服药。

教师公布案例中病人检查结果：（1）无基因突变；（2）血药浓度为0，说明病人未服药物。医师治疗方案调整：氯氮平肌注，25mg/次，2 次 /日，疗效显著，改口服，200mg/日，2 次 /日，维持治疗。

学生体会：（1）以药动学和药效学基础理论为指导确定个体化给药方案；（2）依据治疗药物浓度监测（TDM）确定病人是否按医嘱服药，提高用药依从性；（3）治疗药物监测可用于药物治疗的指导与评价。传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是一些病人得到有效治疗，另一些则未能达到预期效果，而有一些则出现毒性反应，应根据TDM确定或调整药物剂量。

2.2 教学案例2：滚雪球（抗凝药物的选择）

病人男，63岁，主因“间断胸闷6年余，加重1月”入院，诊断：冠心病（不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级）；高血压2级（极高危）。治疗经过：行PCI手术，给予抗血小板、降血脂、扩冠、降血压、营养心肌等治疗。问题：该病人抗凝治疗的药物可以选择氯吡格雷吗？为什么？

课前一周将病例发给学生，活动开始时学生独立思考5分钟后和另外一名学生进行交流。5分钟后，两人加入另一对伙伴形成四人小组，继续讨论10分钟，然后与另一个四人小组合并成一个八人小组，讨论20分钟，之后两个八人小组每20分钟合并讨论一次，最后全班讨论20分钟。滚雪球的方式使讨论实现内涵发展和逐步深化，不同形式下见面也带给学生一些震动[8]。

经过讨论，学生的主要观点如下：根据CYP2C19基因、PON1基因测定结果选择药物。氯吡格雷为前药，主要依赖CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。氯吡格雷药物代谢酶CYP2C19基因型有超快代谢型（UM）、快代谢型（EM）、中间代谢型（IM）及慢代谢型（PM）。常规剂量的氯吡格雷在慢代谢型病人中产生的活性代谢物减少，抑制血小板聚集作用下降，使血栓风险增加；超快代谢型病人产生的活性代谢物增加，抑制血小板作用增强，出血风险增加。PON1基因在氯吡格雷的生物转化中发挥关键作用，是氯吡格雷疗效的重要预测因子。PON1基因的多态性可影响PON1活性表达，与野生型相比，突变型氯吡格雷抵抗风险增加，发生支架内血栓的风险也明显增加。

教师公布案例中病人的检查结果：CYP2C19基因为慢代谢型，氯吡格雷活性代谢物大幅度减少。PON1基因为突变杂合型，酶活性降低，活性代谢产物中等程度减少，氯吡格雷抵抗风险高。

学生总结个体化用药体会：（1）该病人已不适合应用氯吡格雷，如应用氯吡格雷，极易发生氯吡格雷抵抗，即使剂量加倍也难以取得良好疗效，建议换药（如改用替格瑞洛等）；（2）治疗期间应密切关注病人有无皮肤黏膜及消化道等部位出血，若出现则应调整给药方案；（3）将传统用药模式，即“一药盖全、千人一量”，转变为新型用药模式，即“量体裁衣、因人施药”，针对病人基因型选择合适药物、确定剂量。