精准胸腔镜肺段切除术在肺癌治疗中的应用现状

彭惠清，李忠诚

（青海大学，青海 西宁 810016）

1 肺段手术史

Churchill 和Belsey 于1939 年首次[1-3]应用舌段切除术治疗肺疾病并报道，包括肺结核和肺不张。Roviaro 于1993年首次报道了VATS 肺段切除术。北美肺癌研究小组（LCSG）于1992-1998 年开展了一项临床III 期随机、前瞻性研究得出一项近年越来越多引起争议的结论：局限性肺叶切除术（楔形切除，肺段切除）复发率，总死亡率均较肺叶切除高。争议的焦点主要集中在因其纳入与排除标准导致了不准确的肿瘤学效果。Okada 等学者在肺段切除术用于治疗T1a 期NSCLC 方面的研究发现：与肺叶切除术相比，其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均无明显差异，其优势在术后并发症少、死亡率低，能够在彻底切除肿瘤的同时最大限度地保存肺功能[4]。目前美国、日本，包括我国开展的多中心临床III 期研究尚无结果报道。

2 VATS 肺段切除手术流程

2.1 定位。术前结节定位仍是VATS 肺段切除术的难点，因其失去了传统手术可以触摸的优势，有时候导致VATS 手术困难，不得不中转开胸以准确切除靶段。为此，自上世纪90年代国内外文献报道了多种术前定位方法，主要包括术前CT引导下注射染色剂、硬化剂、碘对比剂和金属线圈定位，也有术中超声定位的报道，各种方法均有其优缺点报道。目前研究应用的热点是通过3D 打印技术对术前CT 数据后处理，三维重建，可以直观呈现病灶与肺动脉、肺静脉、支气管三者之间的关系，达到准确切除靶段之目的[4-5]。

2.2 切口。随着器械改进及术者技术娴熟，切口有四孔、三孔、两孔及单孔之演变，但切口选择宜遵循操作就近，切除靶段精准，手术相对安全之原则，多数术者选择三孔法，即一般位于腋中线7 或8 肋间长约1.5 cm 观察孔，腋前线4 或5 肋间长约3-5 cm 主操作孔，肩胛下角线第8 或9 肋间长约1.5 cm 副操作孔，亦有报道四孔、三孔、两孔与单孔相比，单孔更符合人体视角，学习曲线亦较短，理由是单孔术野，镜头以及所有的操作都是一维的，但单孔所有镜头，器械都经一个孔道，会给操作带来困难也是不言而喻的，两者目前尚缺乏大规模的对比试验，具体宜根据术者熟练程度而定。

2.3 手术细节。按照肿瘤学及肺淋巴引流方向，VATS 肺段切除术手术顺序应先淋巴结采样，若为阳性改为肺叶切除术，阴性行肺段切除术。按照肺淋巴引流方向，淋巴结采样原则为：首先对肺门及纵隔淋巴结进行采样，下叶采集第7-9 组，左上叶采集第4-6 组，右上叶采集第2-4 组。但12、13、14 组淋巴结常因解剖困难而往往行整块切除。是否所有接受亚肺叶切除的NSCLC 患者都应行淋巴结清扫目前存在争议：有研究显示对于不典型腺瘤样变、原位腺癌、微浸润腺癌、磨玻璃样结节淋巴转移概率低.进行淋巴结清扫与否对于患者术后复发率无明显影响[6]。但尚缺乏大规模前瞻性临床试验验证。处理动、静脉、段支气管先后无固定顺序，按照动脉、气管伴行原则处理动脉、气管相对较易，但易尽可能多保留静脉，尤其是段间静脉易保留之。比有助于确定段平面。确定切除边界的方法文献报道较多，如膨胀-萎陷法，术中经支气管镜或蝶形针高频通气法各大中心都有应用，陈瑞骥等[7]报道术中采用靶段动脉切除后，经外周静脉注射吲哚箐紫，在红外线胸腔镜下观察肺段边界，此法有明显增加手术时间之弊，且缺少大量临床对照试验，目前应用较广的方法为膨胀-萎陷法，在膨胀与萎陷界面之间可灵活裁剪之。

3 肺段切除术的效果

近年来国内外研究显示肿瘤直径与术后生存期明显相关[8]；切除边缘宽度＞肿瘤直径者，复发率更低[9]。对比肺段切除和肺叶切除（综合开放和胸腔镜手术）治疗Ia 期非小细胞肺癌，两者在肿瘤学临床效果、复发率、生存率等差异无明显统计学意义，对于Ib 期肺癌患者，肺段切除术后复发率明显高于肺叶切除，而生存率明显低于后者[10]。所以规范非小细胞肺癌手术指征才能使患者最大程度获益。

4 结论

综上所述，Ia 期非小细胞患者VATS 肺段切除与肺叶切除相比安全可行，且预后相近，还尽可能多地保留健康肺组织，可用于不能耐受肺叶切除的老年，心肺功能不良，且合并多种基础病变，既往认为已失去手术指证的患者。但VATS 肺段切除仍有诸多不足之处：首先，VATS 肺段切除术适应症严格，不可能替代肺癌根治术的标准术式，两种手术方式只能是一种互补。其次，VATS 肺段切除术对术者要求较高，其学习曲线明显延长，手术分险较肺叶切除术增大；最后，5年生存率目前缺乏大规模、多中心研究报道，仍存在争议。