高频振荡叠加常频通气治疗重度新生儿呼吸窘迫综合征疗效及并发症观察

王亚云，薛江，朱晓波，王一彪

山东大学第二医院，济南250033

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)又称肺透明膜病，是引起新生儿呼吸衰竭的主要原因之一，具有发病率高、病情重和病死率高等特点。近年来，胎龄24～28周的超早产儿逐年增多，重度NRDS发病率持续上升，临床救治重度NRDS正面临新的挑战。重度NRDS患儿大多数情况下会在出生之后的数小时内发病，呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症是其主要临床表现[1]。重度NRDS主要的治疗手段包括补充肺表面活性物质(PS)与适当的机械通气治疗。机械通气治疗按通气频率分为常频通气和高频振荡通气。常频机械通气主要用于轻中度NRDS治疗，并可获得良好疗效[2]，但在重度NRDS治疗中应用常频机械通气效果较差[3]。近年来，在重度NRDS治疗中高频振荡通气逐渐取代常频通气，并取得了较好的疗效[4～6]。随着高频振荡通气的广泛应用，临床治疗中发现长期持续高频振荡通气可带来较严重的并发症，如早产儿视网膜病变(ROP)、脑室周围脑白质软化(PVL)、颅内出血等[7]。近年来有学者[8]提出，在重度NRDS的机械通气治疗中，采用高频振荡通气叠加常频通气的方式，可在保证治疗效果的同时，减少持续高频振荡通气带来的相关并发症。本研究观察了高频振荡叠加常频通气治疗NRDS的效果及并发症，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年11月1日山东大学第二医院新生儿科收治的重度NRDS患儿67例，男36例、女31例；胎龄<28周者43例，≥28周者24例，胎龄(27.20±1.13)周；出生体质量<1.0 kg者29例，1.0～1.5 kg者35例，>1.5 kg者3例，体质量(1.04±0.40)kg。排除先天性肺发育异常、先天性心脏病、先天性膈疝患儿。将67例患儿按随机数字表法随机分成高频振荡叠加常频通气组(H+C组)和高频振荡通气组(H组)。H+C组患儿36例，男20例、女16例，胎龄(27.13±1.00)周，出生体质量(1.04±0.01)kg；H组患儿31例，男17例、女14例，胎龄(27.25±2.90)周，出生体质量(1.04±0.50)kg；两组患儿性别、胎龄、出生体质量等资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 机械通气治疗方法 患儿置于恒温箱，持续监测生命体征，维持内环境稳定。患儿均接受相同方式的常规治疗，包括连接心电血氧监测仪进行经皮氧饱和度及心率监测、气管内注入PS(固尔苏，200 mg/kg)、给予氨溴索促肺发育、适当防治感染、静脉营养等治疗。患儿均接受呼吸机辅助通气治疗。H组呼吸机参数设置如下：氧浓度25%～80%，振荡频率12 Hz，振荡幅度20～30，平均气道压0.8～1.5 kPa；H+C组呼吸机参数设置如下：氧浓度25%～80%，振荡频率12 Hz，振荡幅度20～30，平均气道压0.8～1.5 kPa，呼吸频率30～50次/min，吸气时间0.35～0.45 s，气道峰压2.0～2.5 kPa，呼吸末正压0.5～0.8 kPa。

1.3 两组患儿动脉血氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)检测 机械通气治疗0 h、24 h、72 h、1周时抽取患儿桡动脉血，使用血气分析仪检测动脉血PO2、PCO2。

1.4 两组患儿治疗过程中并发症观察 两组患儿平均呼吸机辅助通气治疗时间为一周，均成功改为无创通气治疗，观察并记录两组患儿PVL、颅内出血、ROP、支气管肺发育不良(BPD)等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患儿动脉血PO2、PCO2比较 H+C组患儿机械通气治疗0 h、24 h、72 h、1周时动脉血PO2分别为(52.08±4.70)、(60.86±6.30)、(63.50±4.29)、(66.42±4.90)mmHg，PCO2分别为(58.63±5.64)、(56.14±5.41)、(44.67±4.62)、(41.47±6.53)mmHg；H组患儿机械通气治疗0 h、24 h、72 h、1周时动脉血PO2分别为(52.32±4.73)、(61.65±4.01)、(65.77±4.70)、(62.26±3.57)mmHg，PCO2分别为(59.61±5.61)、(55.16±7.55)、(37.13±4.37)、(32.55±4.13)mmHg；两组患儿机械通气治疗24 h、72 h、1周时动脉血PO2、PCO2与0 h相比，P均<0.05；H+C组24 h时动脉血PO2与H组相比，P<0.05；H+C组1周时动脉血PO2、PCO2与H组相比，P均<0.05。

2.2 两组患儿并发症比较 H+C组患儿并发PVL 3例、颅内出血5例、ROP 6例、BPD 7例，H组患儿并发PVL 10例、颅内出血11例、ROP 8例、BPD 14例，H+C组患儿并发PVL、颅内出血、BPD例数与H组相比，P均<0.05。

3 讨论

研究[9]显示，早产是新生儿死亡的主要原因，而导致早产儿死亡的直接原因是NRDS，尤其是出生体质量超低合并重度呼吸困难的早产儿，所以及时有效治疗NRDS是每一位新生儿科医生的使命。NRDS主要是由于肺表面活性物质(PS)缺乏或失活所导致的一种病理学变化，多见于早产儿，胎龄28周早产儿NRDS发生率为80%，胎龄24周早产儿NRDS发生率为95%。NRDS主要临床表现为严重的呼吸困难，如呼吸急促、呻吟、吐沫伴皮肤发绀，进而出现呼吸衰竭[10]。部分NRDS患儿可合并持续肺动脉高压，这类患儿使用PS和无创机械通气后仍不能缓解呼吸窘迫，仍需要长期有创机械通气治疗。对于轻中度NRDS，常频呼吸机可一定程度缓解呼吸困难，但是对于重度NRDS，尤其是超早产儿，采用高频振荡通气可给临床带来良好的治疗效果。

高频振荡通气是一种更加新型的通气方式,已得到广大学者及临床医生的认可[11]。但是随着高频振荡通气治疗大规模的应用于临床，其引发的并发症也越来越多的被临床医生发现，长期高频振荡通气可造成脑损伤的危险，如ROP、PVL及脑出血等[7]。研究[12]显示，气管插管时间>7 d是重度BPD的独立危险因素。为解决高频振荡通气的安全性问题，有学者[8，13]提出常频与高频振荡叠加通气方案，即在高频振荡通气的基础上叠加少量的常频通气，在保障治疗有效的前提下，保证治疗的安全性，降低并发症的发生率。和单纯高频振荡通气相比，高频振荡叠加常频通气缓解了持续高频振荡通气导致的静脉回流受阻、中心静脉压过高以及颅内静脉充血等临床表征，有效的降低了颅内高压的发生率，较好的维持早产儿脑血流的稳定性，从而减少PVL及颅内出血、ROP等的发生率。最新研究[14,15]表明，高频振荡叠加常频通气已应用于多种新生儿疾病治疗，如新生儿持续肺动脉高压、新生肺出血等，并取得良好效果。但是高频振荡叠加常频通气治疗重度NRDS且长期需要机械通气者尚未见报道。本研究采用高频振荡叠加常频的机械通气模式治疗重度NRDS达到较好的效果，在治疗后24 h、72 h及1周后两组患儿的缺氧状态均得到及时有效的改善，机械通气治疗24 h时H+C组改善氧合效果优于H组，治疗1周时H+C组改善氧合及促进CO2弥散效果优于H组；且H组患儿治疗1周时动脉血PCO2为(32.55±4.13)mmHg，低于正常值，更易发生低碳酸血症，增加PVL及颅内出血等风险。

本研究统计分析了两组PVL、颅内出血、ROP、BPD等并发症发生情况,结果显示两组患儿ROP的发生率差异无统计学意义，H+C组的PVL、颅内出血及BPD等的发生率与H组相比更低，差异具有统计学意义。

综上所述，高频振荡叠加常频通气和高频振荡通气治疗均可升高重度NRDS患儿的动脉血PO2、降低PCO2，改善呼吸衰竭，但高频振荡叠加常频通气治疗的并发症发生率更低。对于长期依赖机械通气治疗的重度NRDS患儿，高频振荡叠加常频通气模式有望成为治疗这种严重疾病的新手段，值得推广。