电针辅助麻醉方式在甲状腺手术中的研究进展

师小伟，朱俊勇（综述），彭生（审校）

上海市第七人民医院麻醉科，上海200137

针刺麻醉（acupuncture anesthesia，AA）是根据手术病种、手术部位等，按照循经辨证取穴结合局部取穴原则进行针刺操作，达到一定麻醉效果后施行外科手术的一种麻醉方法［1］。针刺麻醉操作简单、价格便宜，具有一定的镇痛、镇静作用，对患者生理干扰小，可保持患者清醒状态，便于了解术中情况［2］。但针麻在抑制肌松和牵拉反应方面仍有不足。颈部手术无需肌肉松弛，也无明显的牵拉反应，理论上针刺复合麻醉用于颈部手术可扬长避短，麻醉效果会好于其他部位。

1 针刺复合局麻强化

甲状腺周围解剖结构复杂，包括气管、食管、迷走神经、喉返神经以及动静脉等［3］，因此对于时间较短的甲状腺手术，最好使患者保持术中清醒，在可能损伤重要结构的步骤配合外科医师进行判断，最大限度地避免术中神经损伤，这就对甲状腺手术的麻醉提出了极高的要求［4］。传统局麻加强化麻醉可保留患者意识，但其镇痛效果常不完善，手术操作的疼痛刺激可能导致循环剧烈波动，术中需多次给药致药物用量大，易产生中毒反应，对患者的生理干扰大，严重影响手术质量和患者预后［5］。

赵滨滨等［6］对针刺复合局麻强化麻醉在微创甲状腺射频消融术中的麻醉效果进行了研究。结果显示，针刺复合组各时间点的VAS评分均低于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。由此看来，针刺复合局麻强化麻醉镇痛效果优于单纯局部麻醉。曹强等［7］比较针刺复合安定镇痛强化和颈丛阻滞的麻醉效果。将60例择期行甲状腺次全切除术的患者，随机分为观察组和对照组，观察组行针刺复合安定镇痛药物，对照组行单纯颈丛阻滞。结果发现：两组各时段血流动力学等生理指标无显著性差异（P＞0.05），提示与颈丛阻滞比较，针刺复合强化麻醉对甲状腺手术麻醉效果相当。

同时针刺复合局麻可以减少不良反应。针刺麻醉基于“经脉所过，主治所及”的中医学理论，合谷穴为手阳明大肠经原穴，此经循行到锁骨上窝时发出支脉到颈部，常用于治疗面颈部的疾病［8］。内关穴是手厥阴心包经之络穴，擅长于降逆止吐、安神镇静、扶正驱邪和调节阴阳，可增强人体能抵御手术刺激干扰生理功能的情况，改变中枢神经系统对人体的控制作用，有效双向调节术中心率和血压变化，保持内环境稳态，加快术后康复［9］。针刺合谷、内关穴用于甲状腺手术能较好地达到镇痛、镇静的要求，对呼吸循环系统干扰轻、术后机体功能恢复较快等优点［10］。

2 针刺复合颈丛麻醉

颈神经丛阻滞也广泛应用于甲状腺手术，但与其他区域阻滞比较，颈神经丛阻滞麻醉效果较差，有一定的失败率［11］。颈深丛阻滞易造成膈神经、喉返神经阻滞导致患者声音嘶哑、呼吸困难等；局麻药误入蛛网膜下隙甚至会导致全脊麻［12］。单纯颈浅丛阻滞常常存在阻滞不全的情况，在深部操作时又多有疼痛、压迫不适感，增加患者痛苦［13］。

与单纯颈丛麻醉相比较，针刺复合颈丛麻醉可以提高麻醉效果［14］。针刺源于古代医疗实践，从针刺镇痛及调节生理功能方面发展而来，曾广泛用于多种手术的麻醉。现代医学证实，针刺可使大脑释放类阿片肽物质，与相应的阿片肽受体结合产生镇痛作用［15］。针刺麻醉安全，操作简便，患者术中可始终保持清醒，利于术后早期康复，并能促进组织代谢、增强网状内皮系统功能的功效［16］。缺点是镇痛不全，不能抑制牵拉反应。而颈丛麻醉的镇痛效果较好，可以减轻牵拉反应和肌肉紧张，因此针刺复合颈丛麻醉应用于甲状腺手术表现出协同效应［17］。针刺复合颈丛麻醉可以降低术中心率。颈丛阻滞麻醉后颈动脉窦及迷走神经部分或完全被阻滞，交感神经活动相对增强可致心率增快。樊文朝等［18］的研究显示针刺麻醉能够兴奋迷走神经，扩张血管使外周阻力下降从而降低心肌耗氧量，同时增加心排血量冠脉灌注量增加。针刺调节应激反应，避免儿茶酚胺等缩血管物质过分升高，从而达到预防颈丛阻滞后的循环不良反应的发生。因此针刺复合颈丛麻醉可以降低术中心率，保护患者的心血管系统，确保手术的正常进行。

3 针刺复合全身麻醉

全麻有足够的手术时间保证和确切的麻醉效果，适用于较复杂的手术，如甲状腺癌根治术。但由于全麻状态下患者不能清醒配合，无法进行语言交流，造成术者对患者气管软化和声带发音情况了解不足，可能出现气管塌陷或周围神经损伤不能及时觉察。且全麻操作复杂，价格较高，多种药物的运用及气管插管易产生副作用和插管损伤。

金深辉等［19］的研究显示，与单纯全麻比较，针刺复合全麻应用于甲状腺手术各时间点血浆ACTH、Cor、E以及血糖水平更加平稳，围手术期应激反应更小。张宏伟等［20］探讨了针刺印堂穴对甲状腺手术全麻患者镇痛镇静的影响，结果显示，在全麻手术中辅助针刺可以减少全身麻醉药物用量，不良反应少，对患者全身情况干扰小，术后恢复快，是一种安全可靠的麻醉方法［21］。同时，针刺疗法具有调节阴阳和扶正驱邪的功效，使机体能抗御外界刺激对生理功能的干扰，并能改变中枢神经系统对机体的调节和控制作用，稳定循环提高手术麻醉安全性［22-23］。

4 局限性

针灸在我国具有悠久的历史，但针刺麻醉仍是新兴学科。目前在穴位选择、针刺频率、针刺时机、刺激时间等方面还未形成统一的治疗规范。近来，针药复合麻醉广泛应用于临床，其麻醉机制逐渐清晰，但多数仍局限于经络、穴位等中医学角度分析。从蛋白表达［24］、受体等分子生物学角度对针刺的具体机制进行的研究较少，且多为小样本量的病例对照试验，仍缺乏大样本的随机对照研究［25-26］。

综上，针刺复合局部强化麻醉、颈丛阻滞或全身麻醉应用于甲状腺手术，既可达到满意的镇痛镇静效果，又可降低相关并发症，具有良好的应用前景。