当归芍药散合猪苓汤加减治疗失眠1例

张印新，娄方璐

（1.重庆市职业病防治院中医科，重庆 400060；2.重庆市中医院皮肤科，重庆 400011）

人的一生有大约1/3的时间用于睡眠，以保证机体各种生理功能的正常与稳定［1］。失眠是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的主观体验，常伴有多梦、头晕、乏力、健忘等不适症状，严重影响人们生活及工作［2］。失眠中医称为“不寐”，《景岳全书·不寐》说“不寐虽病有不一，然惟知邪正两字则尽之矣”。笔者用经方治疗失眠效果较好，今举验案分析如下。

王某，女，48岁，2019年4月20日初诊。失眠伴多梦5年余，间断服用西药艾司唑仑，服药时效果可，停药后加重，后期服药效果欠佳。现多梦，怕热，便秘，口渴，头晕，月经量少，舌红胖少苔，脉沉细涩。5年余前因下岗，工作、生活突然变化，出现失眠，同时伴有月经不规律。诊断为失眠。用当归芍药散合猪苓汤加减。药用猪苓10g，滑石10g，茯苓20g，泽泻30g，阿胶4g，当归10g，白芍10g，白术6g，川芎6g；14剂，日1剂，分两次温服。二诊，2019年5月4日，失眠好转，口渴、头晕，烦热减轻，但仍有多梦易醒，但仍便秘。舌红胖舌苔薄白，脉象沉细。前方猪苓加为20g，泽泻减为10g，加酸枣仁20g、柏子仁15g。14剂，日1剂，分两次温服。三诊，2019年5月18日，现症见失眠继续缓解，头晕好转，便秘症状消失，月经仍少，周期延后，舌红舌苔薄白，脉象弦细。前方加减，猪苓10g，茯苓20g，泽泻10g，当归10g，白芍20g，白术12g，川芎6g，丹参20g，茜草10g，酸枣仁20g，柏子仁15g。14剂，日1剂，分2次温服。四诊，2019年6月2日，失眠进一步好转，口渴，头晕，怕热缓解，无易醒梦多症状，舌稍红苔薄白，脉细滑。前方茜草加为20g。14剂，日1剂，分2次温服。随访3个月病情稳定，未复发。

患者既有月经量少、脱发、眠弱多梦、脉象沉细的血气不足特点，也有口干，怕热，便秘，舌红少苔的阴虚内热表现。除此之外，辨证要点还包括更加有意义的两点：一为舌质胖，说明体内脾虚水湿蕴结。二为失眠病史长达5年，加之脉象沉细涩，久病必存瘀血。

八纲辨证为寒热虚实错杂之证，兼水湿、内热、瘀血。阴血亏虚，水热互结，水瘀互结是其病机特点。

六经辨证，患者具有烦热，口渴，眠弱多梦，脉沉细的症候群，具备伤寒少阴热化证的辨证要点，可辨为少阴阳明合病。

故此，首诊选方选用养血活血利水的当归芍药散，合用能够养血清热的猪苓汤，共奏养血清热、利水活血、扶正祛邪之功效。当归芍药散出处有二［3］，一为《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人怀娠，腹中㽲痛，当归芍药散主之”。二为《妇人杂病脉证并治》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。虽然原文两处皆为治疗妇人腹中痛，但是本例失眠病机同为肝脾不调，瘀血水湿互结。因此主方选择当归芍药散。当归芍药散原方重用芍药敛肝、和营，又佐以当归、川芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。全方有养血疏肝、健脾利湿之力，是寓通于补之方。肝脾同治，但以治肝为主；亦为气血同治，但以治血为主。

猪苓汤出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》谓：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”又有《伤寒论·辨少阴病脉证并治》谓“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。先贤传奇医家赵羽皇，一言中的［4］，谓“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。”

当归芍药散和猪苓汤二者都有茯苓、泽泻，均可以利水湿。方中阿胶、当归、芍药、川芎养血活血，滑石、猪苓泄少阴之热，又有白术顾护中州。首诊处方全面而又精准的契合了水湿、瘀血、内热的病机特点。因此，首诊服药后即有明显的疗效，失眠梦多大幅减轻。二诊眠弱、口渴及烦热症状已减，其效彰显，因此减弱泽泻甘寒清热之力，增猪苓仍守原方之利水结之法。加用酸枣仁、柏子仁养心安神，滋阴润肠。三诊脉象无沉象，说明血脉已丰，故去阿胶之滋腻，滑石之滑利，脉触之弦，加丹参、茜草之活血调经化瘀。四诊舌质稍红脉细滑，前次月经延后，故增加茜草量凉血调经以善后。且眠弱症状未再复发，临床治愈。

另外，从初诊处方剂量特点来看，灵活改变当归芍药散的药物用量配比。原方重用芍药为君以疗腹痛，本方则重用泽泻以利水湿。《神农本草经》列泽泻为上品。李时珍谓其“去水曰泻，如泽水之泻也”。且泽泻性味甘寒泄热，与水热互结的病机相吻合，故此重用为君药。

中医认为，水血本同源，相济并倚行。《金匮要略·水气病篇》云：“经为血，血不利则为水”，又指出“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治”，指出了水血并病先后辨证的关系。说明“瘀阻则水停，水蓄则血凝”。当归芍药散为治疗水湿瘀血互结的有效方剂，且能辨证治疗众多疾病。《药鉴》谓：“病无常形，医无常方，药无常品，惟在人之善学善用耳。”