前列腺癌患者骨转移性疼痛的治疗及护理研究进展▲

韦丹丹 黄英凡 卢杏新 肖国有 杨彩娟

(广西医科大学附属肿瘤医院，广西南宁市 530021)

【提要】 前列腺癌骨转移性疼痛多发生于老年前腺癌患者中，目前临床上的止痛治疗方法主要为西药止痛、中药止痛、中西医结合止痛和腹腔镜手术止痛，治疗效果各有优势。对患者的护理主要采取综合护理干预、延续性护理干预和心理护理，对缓解患者疼痛、减少并发症、帮助患者树立信心和改善生活质量有积极的意义。

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的疾病，位居男性恶性肿瘤死亡率的第2位[1-2]，多发于老年人，而且确诊者中有65%～75%的患者发生骨转移[3-4]，而骨转移疼痛会长期存在，严重影响了患者的生活质量，甚至危及生命。如何减轻疼痛，帮助患者顺利完成治疗是医护研究的重点。本文对前列腺癌患者疼痛的治疗及护理作一综述，旨在为前列腺癌患者骨转移性疼痛的应对提供参考。

1 概 述

前列腺癌是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有逐年上升的趋势。近年来从沿海到内陆城市甚至贫困地区，其发病率均呈上升趋势。由于我国医疗保健的普及程度及前列腺癌患者的登记制度还不够完善，因此报道的发病率可能存在偏倚。也正因为我国受医疗保健经费投入的限制，目前还无法对人群进行大规模血清前列腺特异性抗原筛查，导致很多患者未能进行早期诊断，致使确诊时已是晚期。前列腺癌的自然病史较长[5]，易发生骨转移，而骨转移所致的疼痛往往是晚期患者最常见的症状。随着病情恶化，癌性疼痛的发生率以及疼痛强度不断增加，多数患者长时间内带瘤生活，骨转移性疼痛将成为长期伴随并困扰他们的主要症状，大大影响了患者的生活质量。

2 前列腺癌骨转移性疼痛的治疗

前列腺癌骨转移主要通过三个方面来治疗：一是控制全身肿瘤的进展，二是控制骨转移的肿瘤病灶，三是减少疼痛。因为骨转移已经属于晚期，控制全身肿瘤的进展可以使用内分泌治疗和放化疗，如果转移灶比较少则可以切除前列腺。控制骨转移的肿瘤病灶可以做局部放疗，还可用双膦酸盐控制转移灶，减少骨并发症。为减少骨痛，也可以使用局部放疗，或使用止痛药物。现主要针对前列腺癌骨转移止痛的研究进行阐述。

2.1 西药止痛 西药止痛是目前前列腺癌骨转移性疼痛患者治疗最常用的手段之一。宁宇[6]将伊班膦酸钠联合内分泌去势治疗应用于前列腺癌骨转移性疼痛的治疗，结果显示去势疗法可明显增加前列腺癌骨转移患者骨密度水平，缓解骨转移性疼痛，整体临床治疗效果优于单独内分泌去势治疗。马成军等[7]对113例前列腺癌骨转移患者进行89SrCl2(氯化锶)治疗，并跟踪随访6个月以上，结果发现治疗后患者的VAS评分及总前列腺特异性抗原水平均低于治疗前。此外，郝珊瑚等[8]使用89SrCl2治疗前列腺癌骨转移患者，对减轻疼痛、提高疗效取得了显著的效果。魏艳婷[9]研究了唑来膦酸联合化疗对前列腺癌骨转移性疼痛的治疗效果，对30例接受该联合方案治疗的患者，通过先给予艾素、艾恒化疗，间歇期给予唑来膦酸治疗，结果显示患者用药后减轻疼痛的总有效率为80%，提示该方法治疗前列腺癌骨转移性疼痛有一定的疗效，可以在一定程度上减轻患者的痛苦，帮助患者顺利完成治疗。有研究显示[10]使用醋酸甲地孕酮分散片+盐酸羟考酮缓释片联合放疗治疗前列腺癌骨转移性疼痛也有一定的效果，两种止痛药物联合使用可以减少阿片类药物的使用剂量，减轻了止痛药的毒副作用。林玮斌等[11]对8例确诊为前列腺癌且有多个部位骨转移病灶伴有疼痛的患者采用口服抗雄激素药物治疗的同时，辅以唑来膦酸静脉滴注及核素89Sr静脉注射治疗，3个月后患者的疼痛缓解率为87.5%，6个月的疼痛缓解率为75.0%，9个月疼痛缓解率为62.5%，所有患者的疼痛均获得了不同程度的缓解。另有研究[12]将48例前列腺癌骨转移性疼痛患者分成两组，一组用伊班膦酸钠治疗，另一组用唑来膦酸治疗，对两组患者治疗前和治疗3个疗程后的疼痛控制效果、不良反应、夜间睡眠质量、血清碱性磷酸酶进行比较，结果显示两种药物均能很好地控制疼痛，明显降低血清碱性磷酸酶水平，改善夜间睡眠，有明显的临床疗效。

2.2 中药止痛 阳和汤最早记载于《外科全生集》，由熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草组成，具有温肾散寒、温阳补血的功效。该方原是中医外科治疗“阴疽”的著名方剂，后被应用于中医各科疾病。阳和汤对骨科疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、妇科疾病均取得了较好的疗效。邵轶群等[13]观察了62例用阳和汤辅助治疗的晚期前列腺癌患者，患者的疼痛、体力、疲劳程度、食欲、情绪、排尿情况及总体感觉方面的评分要明显高于治疗前，说明在常规治疗的基础上辅以阳和汤治疗，能够缓解癌性疼痛，减少不良反应，提高生活质量。和梦珂等[14]针对前列腺癌患者的体质采用中医疗法，其中阳气虚衰的患者采用温阳法，对于伴有骨转移或采用内分泌治疗的患者采用温补肾阳、引火下行法，这些方法均能降低患者国际前列腺症状评分，减缓去势治疗和内分泌治疗导致的不良反应，减轻晚期骨转移引起的疼痛，延长患者生存期。

2.3 中西医结合止痛 西药和中药均有各自不同的优缺点，因此有研究将两者进行联合用药，优势互补，从而达到减轻疼痛的目的。马银生等[15]将中医综合疗法应用于前列腺癌骨转移性疼痛患者的治疗中，即在西医治疗基础上采取中医综合治疗，能够有效缓解疼痛。此外，华蟾素胶囊联合唑来膦酸缓解前列腺癌骨转移患者疼痛[16]、耳穴压豆联合唑来膦酸治疗去势抵抗性前列腺癌骨转移患者[17]，显示患者骨痛的缓解程度、疼痛缓解所需时间及疗效的维持均优于对照组(均P<0.05)。还有使用全雄激素阻断联合复方苦参注射液[18]，以及应用中药复方苦参注射液治疗前列腺癌骨转移性疼痛[19]，均证实对前列腺癌骨转移性疼痛的疗效显著，无明显不良反应。

2.4 腹腔镜手术止痛治疗 晚期前列腺癌患者治疗的主要目标是减轻疼痛、改善生活质量。前列腺癌骨转移兼具溶骨和破骨的特点，近几年来采用腹腔镜下微创术减轻患者疼痛的案例屡见不鲜，且取得了良好的效果。赵志易等[20]对比了腹腔镜下微创术与传统开放手术对前列腺癌患者疼痛以及尿失禁发生率的影响，显示腹腔镜下微创术具有创伤性较小、疼痛感轻、治疗效果好、术后痊愈速度快的特点。此外，常规腹腔镜术和单孔腹腔镜术对前列腺癌根治患者术后康复影响的结果显示[21]，行单孔腹腔镜前列腺癌根治术患者术后肛门排气时间、下床活动时间、术后24 h疼痛评分均优于常规腹腔镜前列腺根治术。田爱琴等[22]比较该科近年来行经脐单孔腹腔镜前列腺癌根治术和传统腹腔镜前列腺癌根治术患者的临床资料，结果发现经脐单孔腹腔镜进行前列腺癌根治术患者的脐部切口均正常愈合，患者疼痛评分较对照组低。汪雪锋等[23]探讨了超声引导下竖脊肌平面阻滞对腹腔镜前列腺癌根治术术后静脉镇痛的效果，通过予患者0.5%罗哌卡因20 mL行双侧超声引导下竖脊肌平面阻滞，再进行气管全麻。结果患者麻醉药物用量及麻醉苏醒时间、术后8 h内疼痛评分明显少于对照组；且患者自身镇痛泵按压次数少，提示该方法可安全应用于腹腔镜前列腺癌根治术，对减少麻醉药物使用量、减轻患者术后疼痛、缩短麻醉苏醒时间具有促进作用。

2.5 冷冻治疗 冷冻治疗是治疗前列腺癌的一种新的治疗手段，具有安全、创口小、易于操作、疗效确切、缓解疼痛、可重复治疗的特点，尤其是对局限性前列腺癌或放疗失败患者的补救方面，具有一定的疗效[24]。

3 前列腺癌患者骨转移性疼痛的护理

3.1 综合护理干预 由于疼痛的影响涉及诸多方面，综合护理干预需通过多种护理手段进行疼痛干预，涉及生理和心理等方面。马鑫[25]探讨对前列腺癌骨转移性疼痛患者实施针对性的临床护理干预，患者疼痛症状缓解率达93.75%。高康等[26]观察疼痛护理在前列腺癌患者中的应用效果，对照组采用常规护理，实验组采用疼痛护理干预。结果实验组疼痛评分和并发症发生率低于对照组。林丽丽[27]分析前列腺癌根治术中采用优质护理对术后伤口疼痛的影响，发现能够显著缓解患者术后疼痛，提高护理满意度，对预后效果的提升作用明显。

3.2 延续性护理干预 延续性护理指的是患者出院后在社区或者家庭进一步提高护理指导，是保证护理延续性的重要举措。廖祺等[28]就前列腺癌骨转移患者的护理现状作出探讨，认为其疼痛护理范畴应从医院延伸到社区和家庭；认为相关护理人员要具备良好的专业理论技能，与各学科医师协作，充分利用医院、社区和家庭资源，共同努力减轻患者痛苦。

3.3 心理护理 患者生病后，生活模式会改变，心理健康最先受到影响，进而会影响患者的治疗和康复。这需要护理人员进行心理疏导和人文关怀。陈洁等[29]在常规护理措施的基础上采用人文关怀护理，施予心理疏导，明显缓解了患者的疼痛感，增加舒适度，促进了疾病的康复。黄英凡等[30]探讨了心理干预对晚期前列腺癌患者生活质量的影响。实施心理干预后患者在出院28 d时的疼痛评分显著降低，显示出心理干预在减轻患者心理痛苦、帮助患者树立信心、改善患者生活质量方面具有促进作用。

4 展 望

目前对于前列腺癌骨转移性疼痛患者的处理大部分是依靠药物，但止痛药物的不恰当使用或滥用不仅对患者造成伤害，也导致卫生资源的浪费，加重政府财政负担。而世界卫生组织制定的“三阶梯镇痛”原则只是单纯药物治疗的规范，并未将患者心理因素等考虑在内，临床工作中未被缓解的疼痛患者仍普遍存在。研究表明[31]，疼痛信念对患者自身的情绪和对疼痛的认知具有较大的影响，甚至影响用药的效果。因此心理护理干预对前列腺癌患者疼痛应对方式的提升具有拓展的空间，如何从心理层面帮助患者树立积极应对疼痛的信念，从而减少药物滥用、消除药物依赖性和不良反应具有积极的意义。

此外，对于前列腺癌骨转移性疼痛往往需要采用联合治疗，避免长期使用单一药物而产生耐药性，联合使用的效果往往优于单一治疗。患者疼痛的护理，需要医护人员相互协助、医院和社区相互合作以及家属的配合，对患者进行整体的延续性护理，有助于减轻患者的疼痛，帮助其顺利完成治疗，提高生活质量。