早期鼻咽癌患者原发肿瘤侵犯规律研究及靶区勾画建议

陈露斯 张宁 卢瑞梁

【摘要】目的通過回顾分析美围癌症联合委员会（AJCC）第8版分期为Tl及小T2的初治鼻咽癌患者原发肿瘤侵犯情况，从而获得靶区勾画建议。方法 回顾分析200例AJCC第8版分期为Tl及小T2（无翼内肌、翼外肌侵犯的T2）的初治鼻咽癌患者原发肿瘤侵犯情况，从而确定鼻咽不同结构受侵时，邻近结构受侵率。将鼻咽腔分为左、右象限，左侧鼻腔为左前象限，右侧鼻腔为右前象限，口咽为下象限，确定各象限受侵情况。结果肿瘤侵犯鼻咽偏向一侧，该侧象限内其余结构受侵风险均较高，而邻近象限受侵风险较低;鼻咽顶壁及鼻咽后壁双侧受侵的比例分别为80.34%、82.86%，均明显高于单侧受侵的19.66% 、17.14%。结论对于AJCC第8版分期为T1及小T2患者，当鼻咽肿瘤侵犯鼻咽一侧时，建议同侧象限内结构均纳入CTVI范围内，如存在鼻咽顶壁及后壁受侵时，整个鼻咽顶壁及后壁均应纳入CTVI范围内，给予60 Gy剂量预防照射。邻近象限结构因受侵发生率低，可纳入CTV2范围内，给予50 Gy剂量预防照射。

【关键词】早期鼻咽癌;靶区勾画;美国癌症联合委员会分期

DOI： 10.14163/j .cnki.1 l-5547/r.2020.19.010

Study on the rule of primarv tumor invasion in patients with early nasopharyngeal carcinoma and targetarea painting CHEN Lu-si. ZHANG Ning， LU Rui-Iiang. FoshAn Frist People's HospitAL， Foshan 528000，China

【Abstract】 Objective To retrospectively analyzed the primary tumor invasion in patients with earlvnasopharyngeal carcinoma with Tl and small T2 stages by American Joint Committee on cancer （AJCC 8thedition）. soas to summarize target area painting. Methods The primary tumor invasion in 200 patients ofnasopharyngeal carcinoma， these patients were all Tl or small T2 which without invasion of megial pterygoidmuscle and lateral pterygoid muscle in AJCC （8th edition）. Counted the rates of tumor invasion in adjacentstructures when the tumor infringed on the different structures of nasopharyngeal.The nasopharyngeal was dividedinto two parts： left quadrant and right quadrant. The left nasal cavitv was left-front quadrant， the right nasalcavity was right-front quadrant， and the oropharynx was below quadrant. Counted the rates of tumor invasionin individual quadrants. Results When the tumor infringed on the struchures of nasopharyngeal in one of thequadrants， the adjacent structures in the same quadrant had higher rates of tumor invasion. and the risk of invasionin the adjacent quadrant was lower. The tumor infringed on double side in top wall or posterior wall of nasopharynxwere 80.34% and 82.86%. which were more than one side of 19.66% and 17.14%. Conclusion When the tumorinfringed on the structures of nasopharyngeal in one of the quadrants of the patients of nasopharyngeal carcinomawith Tl and small T2（AJCC 8th edition），the adjacent structures in the same quadrant are in CTVI. lf the tumorinfringed on the top wall or posterior wall of nasopharynx， the double side of the top wall or posterior wall are inCTV l- and a dose of 60 Gy should be given to prevent radiation.The adjacent quadrant structure can be includedin the range of C.TV2 due to the low incidence of invasion. and a dose of 50 Gy for prevention radiation.

【Key words】 Early nasopharyngeal carcinoma; Target area delineation： American Joint Committee onCancer staging

鼻咽癌是我国南方地区常见的恶性肿瘤，尤其在广东地区高发。目前放射治疗仍然是根治鼻咽癌的最主要手段。由于调强放疗能降低肿瘤邻近结构的剂量，从而减少治疗后遗症，故近年来调强放疗己成为鼻咽癌放疗的主要方式。目前国内各家医院在鼻咽癌调强放疗靶区勾画方面都不尽相同，即使同一医疗中心不同的医生，所勾画的靶区也不完全一致[1-5]。这与目前的影像技术未能精确界定肿瘤边界，及对鼻咽原发肿瘤亚临床病灶的浸润范围未能准确评估等因素有关[6]。本研究通过回顾分析200例本院治疗的AJCC第8版分期为T1及小T2（无翼内肌、翼外肌侵犯的T2）的初治鼻咽癌患者原发肿瘤侵犯情况，从而确定鼻咽不同结构受侵时，邻近结构受侵风险，从而获得靶区勾画建议。

1资料与方法

1.1 一般资料从2014年3月-2019年4月间在本院确诊“鼻咽非角化性癌”的全部病例中选出按2008分期为T1、T2，按AJCC第8版重新分期为T1及小T2（无翼内肌、翼外肌侵犯的T2）的初治鼻咽癌患者，共200例。其中男142例，女58例;年龄22-74岁，中位年龄47岁;按AJCC第8版分期，Tl 46例，小T2 154例。全部患者均保留有完整的确诊时的磁共振成像（MRI）图像资料。

1.2研究方法与磁共振（MR）室医生共同阅读患者确诊时的MRI片，确定每例患者原发肿瘤侵犯范围，分别统计咽隐窝、鼻咽顶壁、鼻咽后壁、头长肌、鄂帆张肌、颚帆提肌、圆枕、咽后淋巴结、鼻腔及口咽受侵发生率，并统计各部位受侵时，邻近部位受侵的发生率。

1.3划分象限鼻咽腔按体中线分为左右部分，即左象限及右象限;左侧鼻腔为左前象限，右侧鼻腔为右前象限，口咽为下象限。鼻咽部正常影像表现见图1。

2结果

2.1治疗前鼻咽各部位肿瘤侵犯情况200例患者治疗前鼻咽各部位中，咽隐窝的肿瘤受侵率最高，为85.50%。治疗前鼻咽各部位肿瘤侵犯情况见表1。

2.2咽隐窝受侵时鼻咽各部位受侵情况200例患者共有209侧咽隐窝受侵。咽隐窝受侵时鼻咽各部位受侵情况见表2。

2.3鼻咽顶壁受侵时鼻咽邻近部位受侵情况200例患者共有140例（234侧）患者存在鼻咽顶壁受侵，其中双侧顶壁受侵94例（188侧），单侧顶壁受侵46例（46侧）。鼻咽顶壁受侵時鼻咽邻近部位受侵情况见表3。

2.4鼻咽后壁受侵时鼻咽邻近部位受侵情况200例患者共有164例（280侧）患者存在鼻咽后壁受侵，其中双侧后壁受侵116例（232侧），单侧后壁受侵48例（48侧）。鼻咽后壁受侵时鼻咽邻近部位受侵情况见表4。

3讨论

调强放疗是鼻咽癌放疗的主要方式，现行鼻咽癌IMRT靶区勾画虽明显优于二维常规放疗年代照射野的设计，但仍然明显受二维常规放疗观念的局限。由于CT显示肿瘤边界欠清，存在边缘区肿瘤遗留所致照射剂量不足而造成复发之风险。为保险起见，目前大部分治疗单位IMRT的靶区勾画基本上是不分原发肿瘤的体积大小、部位、期别等（早晚期差别不大），整个鼻咽腔结构均包在CTVI内，未能充分体现调强放疗计划的个体化[7]。对于鼻咽腔内肿瘤体积大或局部晚期T3、T4病变而言，这种勾画方法尚属可行。但对于鼻咽肿瘤体积较小的Tl-2期病变，在照射范围和照射剂量上仍采取相同的方式处置，是否会增加此类患者的远期放疗并发症是值得商榷的[8]。反之，改进这部分患者的靶区一一缩小CTV1范围，使邻近的结构受照剂量降低，从而得到更好的保护。在不降低局控率的前提下，能否在早中期、小体积、带偏侧性或局限于鼻咽中央者，咽后淋巴结阴性或一侧阳性的患者缩小照射体积。中山大学肿瘤医院及福建省肿瘤医院分别回顾分析321例及随机研究134例经二维照射60 Gv以后改后装近距离放疗患者，结果患者经过一定剂量外照射后可以用后装作小范围的局部加量治疗，疗效与常规放疗相一致[9、10]。作者分析资料得到一个重要启示是距离后装铱源驻留点10 mm以外范围的鼻咽及咽旁结构授予60 Gy以下剂量（二维放疗）是安全的，其本质是高剂量区缩小，相应的低剂量区扩大。意味着对有选择的病例，在合适的一定范围内给予50-60 Gv这样一个区间剂量成为可能，这也是对鼻咽及邻近结构实行部分区域预防照射的实践基础[11]。2013年林少俊等[12]采用缩小靶区调强放疗413例鼻咽癌，5年观察结果显示未因缩小靶区而降低疗效。该研究授予CTV2剂量约55 Gy.无CTV2外复发，28例原发灶复发均发生于GTV。这是国内首宗缩小靶区实施预防照射的报道。

本研究的200例患者是本院白2014年3月-2019年4月间确诊“鼻咽非角化性癌”的患者中抽取。由于病例收集跨度5年，2018年前本院采用2008分期，2018年后改用AJCC第8版分期。故该200例患者均为按2008分期为T1、T2，按AJCC第8版重新分期为T1及小T2（无翼内肌、翼外肌侵犯的T2）的初治鼻咽癌患者。根据表l可见，本组Tl及小T2患者，鼻咽各结构受侵发生率由高到低顺序是：咽隐窝f85.50%）、鼻咽后壁（82.OO%），咽后淋巴结（72.OO%）、鼻咽顶壁（70.00%）、圆枕（68.50%）、颚帆提肌（62.50%）、头长肌（40.OO%）、鄂帆张肌（8.50%）、口咽（4.50%）、鼻腔（3.50%）。当咽隐窝受侵时，位于同一象限结构如同侧咽后淋巴结、同侧后壁、同侧顶壁、同侧圆枕、同侧颚帆提肌及同侧头长肌受侵率高于邻近象限结构。同样当顶壁受侵时，位于同一象限结构如同侧后壁、同侧咽隐窝受侵率高于邻近象限结构。当后壁受侵时，位于同一象限结构如同侧咽后淋巴结、同侧顶壁、同侧咽隐窝、同侧头长肌受侵率高于邻近象限结构。由于鼻咽顶壁及鼻咽后壁左右两侧之间无天然屏障分隔，故鼻咽顶壁及鼻咽后壁双侧受侵的比例高于单侧受侵。根据上述结果，对于AJCC第8版分期为T1及小T2患者，如肿瘤侵犯鼻咽偏向一侧，该侧象限内其余结构受侵风险均较高，应纳入CTV1范围内，给予60 Gv剂量预防照射，而邻近象限受侵风险较低，可纳入CTV2范围内，给予50 Gv剂量预防照射。由于鼻咽顶壁及鼻咽后壁双侧受侵的比例明显高于单侧受侵，故建议只要鼻咽顶壁及后壁受侵时，整个鼻咽顶壁及后壁均应纳入CTVI范围内，给予60 Gv剂量预防照射。根据上述靶区勾画建议，对于AJCC第8版分期为Tl及小T2患者，较高剂量的CTVI范围将缩小。

综上所述，对于AJCC第8版分期为T1及小T2患者，当鼻咽肿瘤侵犯鼻咽一侧时，建议同侧象限内结构均纳入CTVI范围内，如存在鼻咽顶壁及后壁受侵时，整个鼻咽顶壁及后壁均应纳入CTVI范围内，给予60 Gv剂量预防照射。邻近象限结构因受侵发生率低，可纳入CTV2范围内，给予50 Gv剂量预防照射。经过调整后此类患者的高剂量照射范围缩小，有利于降低其远期并发症，提高患者长期生存的生活质量。

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[收稿日期：2019-12-30]

基金项目：佛山市医学类科技攻关项目（项目编号：2018AB002781）

作者单位：528000佛山市第一人民医院