狼疮性肾炎，这4个问题你需要知道

刘火锋

系统性红斑狼疮是中国最常见的系统性自身免疫性疾病，以全身多系统多脏器受累、反复的发作及导致器官功能损伤为主要临床特点。其中，肾脏是系统性红斑狼疮最常累及的器官，即为狼疮肾炎（LN），它具有高死亡率、高残疾率等特点。患者必须对其有清晰的认知，积极治疗，以最大程度地保护肾功。

1.不可避免的肾损伤

有很多文献以及研究揭示，即使有很多患者临床肾脏受累不明显，即蛋白尿不多，血尿不突出，但是如果通过肾穿刺病理活检，可以发现其实都存在肾脏累及情况。但是，出现肾损害相关临床表现的患者却只占其中的45%～85%，也就是说还有15%～55%的患者虽然肾脏已经受损，但不会或尚未表现出任何不适及尿液指标的异常，这可以理解为代偿期。

就如同反映肾功能的指标——血清肌酐值一样，哪怕肌酐处于正常范围之内，也并不完全等于肾脏毫发无损。因为肾脏有很强的代偿能力，当肾小球滤过率下降到正常的1/3时，血肌酐值才会显著上升。所以，血肌酐值并非检验肾功能的敏感指标，只是一种特异指标。这就给广大的系统性红斑狼疮患者提了个醒，没有出现蛋白尿、管型尿、血尿等异常表现，并不能说明你的肾脏完全健康，一定要定期检查肾脏！

2.诊断金标准是肾活检

狼疮性肾炎的诊断标准是：①1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24小时尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。②离心尿每高倍镜视野红细胞>5個。③肾小球和（或）肾小管功能异常。当然，诊断的金标准仍然是肾活检，结果评价包括肾小球改变、活动性和慢性指数，小管间质病变和血管病变。

一旦确诊为狼疮肾炎，在积极接受治疗的同时，需要监测这些指标：体重、血压、血常规、血清肌酐和eGFR、肝功能、蛋白尿、补体C3、C4和抗dsDNA；抗磷脂抗体和血脂应在基线测定，并间断监测。

3.治疗目标是保护肾功能

狼疮性肾炎临床表现与病理类型具有一定的对应关系，但并不完全平行。因此，不推荐以临床表现作为制定治疗方案的依据，而应该以不同肾脏病理特点制定治疗方案。治疗方案和药物剂量还应根据患者的年龄、营养状态、肝功能、感染风险、肾脏损伤指标（如尿蛋白定量、尿沉渣和SCr水平）、肾外脏器损伤、生育意愿、合并症和既往免疫抑制剂的治疗反应等情况进行个体化选择。治疗目标包括：长期保护肾功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率；完全缓解：尿蛋白/肌酐比值<0.2，或24小时尿蛋白定量<150mg，镜检尿红细胞不明显，肾功能正常；部分缓解：尿蛋白降低≥50%，非肾病范围；血肌酐稳定（±25%）或改善，但未达正常水平。治疗目标最好在起始治疗后6个月达到，最迟不能超过12个月。

4.激素是一把双刃剑

目前，对于狼疮性肾炎主要有4种方案：单纯激素（P）、激素+霉酚酸酯（P+MMF）、激素+免疫抑制剂环磷酰胺（P+CTX）、激素单冲击+环磷酰胺（Psp+CTX）。可见，激素在治疗过程中有着不可或缺的作用。但要注意，激素是一把双刃剑，一方面可以有效缓解患者急性期的炎症反应，但另一方面，长期服用会给患者带来不良反应。所以，患者对于激素的使用一定要谨慎，谨遵医嘱，定期检查尿常规，及时向医生汇报身体状况，并且要注意调整饮食。

从目前研究的结果来看，对于狼疮性肾炎的治疗，生物靶向制剂贝利尤单抗能达到减少复发、减少感染、减少激素用量的目的，有效性和安全性对比原来治疗方案总体上取得了令人满意的结果。