低位直肠癌保肛术后吻合口狭窄的原因及临床策略
2020-12-28赵杭勇吕国强
赵杭勇 吕国强
【关键词】低位直肠癌;吻合口狭窄;临床策略
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）11-0056-02
1 概述
随着生活水平的提高、人口老龄化及体检意识的增强，直肠癌的发病率显著提高，约占结直肠癌发病率的60%，而中低位直肠癌占直肠癌比率约60%-75%，已成为最常见的消化道肿瘤之一，死亡率排恶性肿瘤第四位，仅次于肺癌、胃癌和肝癌[1]。同时随着对直肠解剖的深入研究、腹腔镜技术的发展及新的手术方式的应用，低位直肠癌保肛率显著提高，而低位直肠癌保肛术后并发症发生率也随之增加，其中吻合口狭窄是低位直肠癌术后最严重的并发症之一，国内发生率约6%，已严重影响患者术后的生活质量[2]。因此，对低位直肠癌术后吻合口狭窄的发生原因、预防措施及临床策略进行归纳分析具有重要的临床意义。本研究综合国内外文献就低位直肠癌术后吻合口狭窄的原因及临床策略进行综述，总结如下。
2 吻合口狭窄原因分析
低位直肠癌术后吻合口狭窄的原因很多，主要可以分为三个方面因素：医源性相关因素、患者相关因素、吻合口相关因素。
2.1医源性相关因素
（1）血管结扎位置（是否保留左结肠动脉）。吻合口血运严重影响吻合口愈合。当术者未保留左结肠动脉时，吻合口血运较差，进而导致吻合口因缺氧引起纤维组织增生[3]。另外，吻合口血运差，也会导致吻合口瘘的发生及吻合口周围感染，最终吻合口疤痕增生，导致吻合口狭窄，故可认为吻合口血运差是导致吻合口狭窄的始动因素[4]。（2）吻合器和切割闭合器的选择和使用。术中选择内径过小的吻合器、吻合器使用不当和切割闭合器未在与肠管垂直平面，导致周围组织嵌入过多、切缘肠管折叠吻合和肠管断段形成折角，导致结缔组织异常增生，肠管明显疤痕愈合，最终导致吻合口狭窄[5]。（3）保护性造口。术中行保护性造口，术后患者吻合口较长时间处于废用状态，吻合口挛缩，导致吻合口狭窄[6-7]。（4）其他。术者手术熟练程度也会影响吻合口狭窄的发生[8]。
2.2患者相关因素
（1）年齡。一般患者年龄越大，患者术后发生吻合口狭窄的可能性越大。（2）性别。研究表明，由于男性患者骨盆狭窄、较长的肛管解剖特征、术野暴露不清及吻合困难等，导致男性病人吻合口发生率明显高于女性，从而吻合口狭窄发生增加[9-11]。（3）术前营养状况。患者术前 营养状况如白蛋白水平、血红蛋白等将影响吻合口愈合，导致吻合口愈合不良，最终导致吻合口狭窄。（4）吸烟史。患者长期吸烟将会影响血流动力，增加术后吻合口狭窄的发生率[12]。（5）其他。糖尿病、术前放化疗（放射性肠炎）、BMI、肠管厚度、肠道持续痉挛及肿瘤肛门的位置也与吻合口狭窄有一定关系[3，13]。
2.3吻合口相关因素
（1）吻合口血供。吻合口血供是导致吻合口狭窄的重要原因。当吻合口血供差时，组织缺氧导致组织纤维增生，吻合口疤痕愈合，最终导致吻合口狭窄[3]。（2）吻合口感染及吻合口漏。吻合口感染及吻合口漏同样是导致吻合口狭窄的重要原因。吻合口感染及漏，肠管周围发生炎症反应及吻合口血供受影响，导致愈合时间延长，吻合口疤痕增生，进而发生吻合口狭窄[8，14-16]。（3）吻合口肿瘤复发。
3 吻合口狭窄预防措施
吻合口狭窄的预防主要根据上述原因，从术前、术中及术后积极采取措施，预防其发生，具体如下。
3.1术前预防措施
术前应对患者一般情况进行评估，对于营养情况差（如低蛋白血症、贫血等），应术前纠正后再行手术治疗。另外，有吸烟病史、糖尿病病史的患者，术前应戒烟，控制好血糖。
3.2术中预防措施
术中应尽量保留左结肠动脉增加吻合口血运、充分游离肠管以降低吻合口张力、选择适当大小的吻合器及合理使用切割闭合器、吻合器。术中放置肛管使肠管局部减压，同时起支撑作用。
3.3术后预防措施
对于具有吻合口狭窄高危因素的患者，术后一周应定期指诊扩张、直肠探条扩展及内镜球囊扩展等预防措施。
4 治疗策略
吻合口狭窄的治疗应根据吻合口狭窄的程度、类型和患者的实际情况选择合适的处理方式。国内有学者根据吻合口狭窄的程度分为3级：A级（保守治疗，无需外科处理）B级（需手术或内镜处理）C级（需行造口手术）。根据吻合口狭窄的形态分为膜性狭窄、管性狭窄和弥漫性狭窄[17]。大多数吻合口狭窄的患者无明显症状，常在肠镜复查时发现，这类病人大多无需治疗[18]。（1）轻度狭窄的患者，仅有大便不畅感，多采用非手术治疗，可于术后一个月左右，每周1次指诊扩肛或直肠条扩肛，持续6个月左右[6]。同时调整饮食大便习惯（如多食粗纤维蔬菜、规律排便等）及口服大便软化剂或泻剂;（2）非手术治疗效果差的中度吻合口狭窄的患者，可选择内镜下球囊扩张、内镜下置入金属支架和吻合口放射状切开等[19-20];（3）重度狭窄或者肿瘤复发引起的狭窄必须行手术治疗，肿瘤复发首选再次根治手术，梗阻明显者可行瘢痕切开松解术、直肠成形术、吻合口切除再吻合术及肠造口术等。
5 结论
吻合口狭窄为低位直肠癌术后常见并发症之一。本文就低位直肠癌术后吻合口狭窄发生的原因及临床诊疗思路展开讨论。低位直肠癌术后吻合口狭窄与医源性因素、患者因素及吻合口相关因素等多种因素有关。医源性因素包括：是否保留左结肠动脉、吻合器的使用及术前放化疗等因素。患者因素有：年龄、性别、术前营养状况等。吻合口相关因素包括：吻合口出血、吻合口瘘及吻合口肿瘤复发等。吻合口狭窄的发生重在预防，术前、术中及术后采取积极的措施可有效预防其发生。对于吻合口狭窄的治疗，应根据吻合口狭窄的程度、类型和患者实际情况制定合理化治疗方案。
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