右美托咪定在老年髋关节置换术椎管内麻醉中的应用价值*

张士民,吴华彬,徐文庆,熊 璐,覃 静

上海市金山区亭林医院麻醉科，上海 201505

术后认知功能障碍(POCD)是术后患者出现的中枢神经系统并发症，临床症状为认知功能障碍、焦虑、记忆力障碍、语言理解能力和社会融合能力减退等[1]。髋关节置换术是股骨颈骨折、骨股头坏死常用的手术治疗方案，可帮助患者重建髋关节功能，但患者术后会出现血压、心率(HR)波动过大及POCD等情况。据国外相关研究报道，欧美国家进行髋关节置换术的患者POCD发生率为 8.3%～27.8%[2]；郄晓娟等[3]研究结果显示，进行髋关节置换术的老年患者POCD 发生率为22.8%，且POCD的发生可能与其自身的病情、麻醉、手术及围术期状态密切相关，但具体的发病机制尚未完全明确[4]。右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学等作用[5]。研究发现，右美托咪定可增强异丙酚和阿片类药物的作用，可稳定脑血流量，具有神经保护功能[6]。本研究旨在分析应用右美托咪定进行椎管内麻醉对老年髋关节置换术患者POCD的影响，观察右美托咪定对患者血清中枢神经特异性蛋白(S100β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年10月1日至2019年6月30日行髋关节置换术的120例老年患者为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组60例。纳入标准:年龄60～80岁；体质量指数18～28 kg/m2；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；无明显心肺功能异常；无手术禁忌证，无椎管内麻醉禁忌证，能够积极配合治疗。排除标准：心脏节律及传导异常；有精神疾病史和服用精神类药物史；患者术前有谵妄及痴呆病史。研究组男32例，女28例；平均年龄(69.25±6.75)岁。对照组男29例，女31例；平均年龄(71.21±7.79)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组均采用椎管内麻醉(脊椎麻醉联合硬膜外麻醉)，进行L2～L3蛛网膜下腔穿刺和L2～L3硬膜外穿刺。椎管内麻醉用药为0.5%布比卡因0.2 mg/kg(最低剂量10 mg，最高剂量不超过15 mg)。研究组患者在术前20 min恒速静脉泵注右美托咪定1.5 μg/(kg·h)，持续20 min，术中维持剂量为0.2 μg/(kg·h)直至手术结束；对照组不予以特殊干预。术中不良反应处理：若患者术中发生低血压[收缩压<90 mm Hg或舒张压<60 mm Hg或平均动脉压(MAP)比基础水平下降20%以上]，则静脉注射麻黄碱，每次6 mg；若发生心动过缓(HR<60次/分),则静脉注射阿托品，每次0.25 mg。两组术后均给予静脉自控镇痛(总量200 mL，舒芬太尼0.5 μg/mL，背景剂量2.5 mL/h，自控剂量1.0毫升/次，锁定时间10 min)。

1.3观察指标 (1)采用简易精神状态量表(MMSE)评价两组的认知功能。评估时间为术前1 d、术后3 d及术后6 d，评估内容为定向力、记忆力、回忆能力、语言能力、注意力和计算能力；最高分为30分，认知功能正常为27～30分，认知功能障碍为<27分。(2)术前1 d、术后3 d及术后6 d分别采集患者清晨空腹静脉血5 mL，离心取上清液置于-20 ℃的冰箱中保存待检。采用酶联免疫吸附试验检测两组S100β、TNF-α、IL-6水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，雷杜RT-6000酶标仪购自北京普朗新技术有限公司。(3)记录两组麻醉前(T1)、手术开始后30 min(T2)、手术结束(T3)3个时间点的HR、MAP水平。(4)观察并记录两组的不良反应情况。

2 结 果

2.1两组POCD发生率比较 对照组发生POCD的例数为10例，发生率为16.7%；研究组发生POCD的例数为5例，发生率为8.3%；研究组POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组MMSE评分、S100β水平比较 两组术前1 d MMSE评分、S100β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3、6 d 的MMSE评分低于术前1 d，S100β水平高于术前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组术后3、6 d的MMSE评分高于对照组，S100β水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3两组TNF-α、IL-6水平比较 两组术前1 d TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3、6 d的TNF-α、IL-6水平均高于术前1 d(P<0.05)；研究组术后3、6 d的TNF-α、IL-6 水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4两组血流动力学指标水平比较 两组T1时间点的HR、MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组T2、T3时间点的HR、MAP水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组MMSE评分、S100β水平比较

表2 两组TNF-α、IL-6水平比较

表3 两组血流动力学指标水平比较

2.5两组不良反应发生情况比较 两组在各时间点均未出现呼吸抑制。研究组在T2时间点的不良反应发生率为16.7%，对照组在T2时间点的不良反应发生率为26.7%。研究组的总不良反应发生率为60.0%，低于对照组的80.0%(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较(n=60)

3 讨 论

目前，POCD的病因及发病机制还未完全明确，可能涉及中枢神经系统、免疫系统和内分泌系统等的异常[7]。李航等[8]研究发现，进行髋关节置换术的老年患者因手术影响而导致机体免疫系统被激活，引起中枢神经系统的炎性反应，导致患者发生神经退行性病变，进而影响患者的认识功能。CAO等[9]研究结果显示，老年大鼠认知功能障碍程度与海马组织中TNF-α、IL-6和白细胞介素-1β水平呈正相关，提示炎症因子与认知功能损害有关。本研究结果表明，研究组、对照组患者术后3、6 d炎症因子 IL-6、TNF-α 水平较术前1 d明显升高，且研究组术后3、6 d的TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，提示手术创伤可造成系统性或中枢性的炎性反应，导致POCD的发生，而在常规麻醉基础上使用右美托咪定能有效降低炎性反应水平。具体机制可能与右美托咪定的以下作用相关：右美托咪定可以调节巨噬细胞和单核细胞对炎症因子的释放；其可以通过降低炎症细胞的趋化性，提升细胞介导的免疫反应，产生抗炎作用；其还可以抑制TOLL样受体4炎症通路，从而产生抗炎作用[10]。

MMSE评分是用于评估认知功能的主要指标，临床上常用于辅助诊断POCD，其具有评估简便、灵敏度和特异度高的优点[11]。S100β可用于评价脑损伤程度，其水平越低表示脑损伤程度越轻[12]。本研究结果表明，研究组POCD发生率低于对照组；研究组术后3、6 d的MMSE评分均高于对照组，S100β水平均低于对照组，提示右美托咪定可以降低患者POCD发生率，改善患者认知功能及减轻脑损伤程度。

右美托咪定通过激动中枢突触后受体及交感神经末梢突触前受体,抑制麻醉诱导和手术操作所引发的交感神经兴奋，同时抑制去甲肾上腺素的释放，阻止疼痛传导通路激活，促使交感神经张力下降，术前注射右美托咪定有助于减轻围术期紧张及疼痛造成的血流动力学紊乱，发挥镇痛、镇静的作用[13]。本研究中，研究组血流动力学波动相对于对照组更大，但波动较规律；而对照组血流动力学波动较紊乱，提示右美托咪定能较好地维持患者的血流动力学，可保护患者的心血管功能，考虑这可能与右美托咪定能在一定程度上减轻患者围术期的紧张情绪及疼痛感有关。此外，右美托咪定会导致心动过缓的发生率较高，但研究组总不良反应发生率较对照组明显降低。

综上所述，对于椎管内麻醉下行髋关节置换术的老年患者，术前及术中使用适量的右美托咪定能提升麻醉效果，降低炎性反应水平，维持血流动力学稳定，降低POCD发生率，值得在临床推广应用。