内镜逆行胰胆管造影术的发展和现况

吴卫泽， 张圣道

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

微创理念贯彻外科手术领域，从疾病诊断到治疗，包括病因、病理生理和疾病的转归预后。内镜技术相对于外科手术，亦属于微创理念，与腹腔镜技术同属微创外科。目前胆胰疾病的诊治指南中，内镜逆行胰胆管造影术 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）已成为胆胰疾病的主要诊治方法。内镜器械的改进推动了ERCP的不断发展，也促使外科手术微创的进一步发展。在ERCP领域，还建立了内科、外科之间的交流，通过多学科合作，对疾病诊治达成共识，使病人获益最大化。

ERCP的发展

1968年，美国华盛顿大学医学院的外科医师McCunne等[1]首次报道ERCP。采用在侧视内镜下插管至十二指肠Vater乳头，注入造影剂，进行胰胆管造影，以诊断胆胰疾病。1972年，英国消化内科医师Cotton[2]综合本人及世界各国医师的经验，首次将其命名为ERCP，沿用至今。1974年，Kawai等[3]、Classen等[4]相继报道采用ERCP行十二指肠乳头括约肌切开术，取出胆总管结石，开启了ERCP治疗时代。

1973年，北京协和医院陈敏章率先在我国开展ERCP。之后沈阳军区总医院安戎、第二军医大学长海医院周岱云、天津南开医院鲁焕章等也相继开展ERCP，并培养了大批ERCP人才，在国内广泛推广。许多原先只能选择外科手术治疗的胆胰疾病，如胆管结石、胰管结石等，开始采用ERCP治疗。对于重症急性梗阻性化脓性胆管炎伴休克病人，特别是部分高龄、合并心脏疾病、全身情况差，难以耐受剖腹手术和全身麻醉风险时，行ERCP胆管引流成为最佳紧急治疗方法。因此，ERCP不仅增加胆胰疾病的治疗手段，而且降低风险，提高成功率。

随着影像技术的进步，磁共振胰胆管成像因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点，逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法。ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗。由于ERCP创伤小，手术时间短，并发症发生较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受病人欢迎。在短短几十年中，ERCP已成为胰胆疾病重要的治疗手段。目前，我国ERCP达到20万例次/年。

我院胆胰外科专业组在傅培彬、张圣道的倡导和引领下，于20世纪90年代初开展ERCP诊治胆胰疾病。先后培养和建立了我院ERCP专业的技术人才队伍，包括吴卫泽、赵小团（现在美国医院从事ERCP临床工作）、王建承、陈胜、张卓（现在曜影医疗外科）、毛志海、李能平、隋亮，刘远斌。现在每年ERCP及相关操作近千例次，开展内镜十二指肠乳头切开、乳头柱状气囊扩张、胆（胰）管取石、胆（胰）管支架放置内引流、SPYGLASS子母镜操作等诊治方法。在掌握传统剖腹手术的基础上，熟练操作腹腔镜手术、胆道镜手术，甚至达·芬奇机器人手术，结合手术室开展ERCP，达到对胆胰疾病的微创诊治。

ERCP指征的掌握

一、胆道梗阻

需采用ERCP诊治的胆胰疾病，无论是良性疾病，如胆总管结石、胆管狭窄、胆漏、胰管结石，还是恶性疾病，如胰头癌、胆管癌等，其引起的胆胰管梗阻、狭窄，几乎都有外科手术指征。对胆道梗阻病人是否采用ERCP治疗，要根据具体病情。其指征有：①胆总管结石是良性梗阻的主要病因，如合并胆管炎，有休克、神志变化等重症梗阻性化脓性胆管炎表现，则首选内镜鼻胆管引流，解除胆道梗阻，先挽救生命。待病情稳定后，再考虑进一步治疗方案。②对胆总管结石超过3个，甚至充满结石，或胆总管结石直径＞1.5 cm，机械碎石、取石难以成功，且病人身体状况好，则行腹腔镜胆总管探查取石效果较好。ERCP的治疗可能不成功，且并发症发生率高。③对于身体状况差的病人，难以耐受全身麻醉下手术，内镜胆道支架引流是较好选择。恶性梗阻病人需从肿瘤分期和病人全身状况两方面考虑。对于早期胆胰肿瘤病人，手术治疗会明显提高5年生存率，ERCP支架引流只能暂时解除梗阻。相反，晚期胆胰肿瘤病人，或虽是早期，但全身状况差，不能耐受手术的病人，适合ERCP治疗。

二、胆总管结石

胆总管结石是采用ERCP治疗的最常见疾病，然而约50%的胆总管结石病人合并胆囊结石。对于这部分病人，如胆管炎不严重、全身条件较好，ERCP外科医师则会选择一期腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC）+ERCP 治疗胆总管结石。即在全身麻醉下行LC，同时行ERCP取出胆总管结石。一次麻醉完成两项治疗，显著减少病人痛苦，缩短住院时间。万一ERCP取石不成功，则可继续行腹腔镜胆总管切开取石，或中转剖腹手术。目前，我院开展一期LC+ERCP已越来越多。最近报道对于曾行Roux-en-Y胃肠吻合的胆囊结石、胆总管结石病人，先LC，然后腹腔镜下作胃大弯侧切口，术中将十二指肠镜沿此切口插入胃腔，进入空肠、十二指肠行ERCP，将胆总管结石取出，缝合胃切口[5-6]。由于路径短，操作容易，从而完成ERCP的取石。

外科医师开展ERCP

一、外科医师从事ERCP的学习曲线

ERCP是一项技术要求较高、风险较大的操作，而且属于软镜，不同于外科医师的腹腔镜等硬镜操作，其学习曲线相对较长。国外一项对13位外科医师进行ERCP培训研究的结果发现，平均需要7.1个月和完成102例操作，才能达到85%的选择性胆管插管成功率。如有内镜操作基础，达到插管目标较快；如无内镜基础，则需完成148例ERCP操作才能达到目标。不过ERCP并发症的发生率均很低。结论是，培训外科医师进行ERCP操作可行，且这些培训医师对胆胰疾病的诊治更专注[8]。对两家三级医疗中心外科医师ERCP操作的临床结果进行回顾性研究。结果显示，从2003年至2016年，共进行2 392例次ERCP，插管成功率94.1%，并发症发生率5.4%。得出的结论是，外科医师进行ERCP操作也很成功[8]。目前，美国、加拿大等实行ERCP操作医师的准入制度。一位医师需完成至少200例次ERCP、插管成功率在85%以上、每月至少做4例次ERCP，方可获得准入资格[9-10]。

二、外科医师操作ERCP的优势

目前，国内、外从事ERCP操作的有消化内科医师和外科医师，以消化内科医师居多。由于消化内科与外科诊治胆胰疾病的视角不同，同一疾病采用ERCP治疗或手术治疗，方法不一样，治疗效果也有差异。且不同的医疗中心对内镜诊治后的随访结果，以及内、外科医师的不同随访，在疾病的诊治过程中，可能存在对疗效判断的差异。

胆胰外科医师开展ERCP具有两方面的优势。一是ERCP指征的把握。如前所述，ERCP诊治的大多是外科胆胰疾病，是外科医师的专业范围，显然更熟悉清楚。二是ERCP并发症的防治，因为涉及外科处理或保守治疗，也属于胆胰外科专业范围，如下所述。我院傅培彬、张圣道在20世纪80年代创立外科ERCP专业队伍正出于此理念。

目前，临床应用内镜的外科医师与内科医师基本达成ERCP诊治胆胰疾病的共识。消化内科和外科医师正深入ERCP操作的研究，包括精准治疗等。从笔者的经验与国外的研究结果看，外科医师和消化内科医师的共同努力，将ERCP与外科手术相结合，进一步提高胆胰疾病的诊治疗效。

防治ERCP发生的并发症

ERCP手术有一定的严重并发症发生率（5%～10%）[11]。常见的有急性胰腺炎、消化道穿孔、出血，不及时治疗会有生命危险。及时诊断、处理并发症的发生，正确选择保守治疗还是手术治疗，是影响预后的重要因素。因此，ERCP并发症发生后，外科医师需严密观察病人的症状、体征、实验室检查及影像学检查的变化，一旦需要，及时手术。ERCP引起的消化道穿孔，如病人的腹痛症状和腹膜炎体征不严重，即使腹腔大量游离气体，也可保守治疗。相反，如病人症状、体征严重，即便是导丝引起的十二指肠乳头小穿孔，也需及时手术治疗。对胆总管结石病人行ERCP乳头切开时，有时术中发现肠穿孔，可直接在手术室中转手术，行胆总管切开取石、T管引流，同时行Kocher切口。如能找到肠穿孔，因为是新鲜穿孔，则可直接修补。即使找不到穿孔，也可放置引流管，效果往往较好。且是一次手术解决病痛，减少医患矛盾及纠纷。

近年来，对ERCP并发症的预防和治疗取得较大进展。如采用吲哚美辛术前、术后直肠内用药、术中胰管支架放置等，以预防ERCP术后胰腺炎。内镜下直接钛夹夹闭或缝合来处理肠穿孔。使用覆膜自膨胀金属支架（fully covered self expandable metal stents,FC-SEMS)治疗ERCP术后出血等。目前，ERCP总的并发症发生率仍在5%～10%，总的病死率约1%[11]。因此，尚需提高ERCP成功率，降低相关不良事件发生率。

ERCP的发展和规范

ERCP已发展成为融诊断和治疗为一体的内镜微创介入技术，在肝胆胰及上消化道疾病中发挥举足轻重的作用。另一方面，ERCP是一项专业性很强的技术，一旦操作不当,可造成十分严重的后果。操作者必须全面学习消化内、外科基础理论知识，经过正规系统的培训，熟练掌握内镜操作技术，方能胜任。我国ERCP水平与国际先进国家相比，尚有一定差距，因此，需进一步发展和规范。

首先，ERCP适应证的掌握要严格。目前的研究结果显示，对Oddi括约肌功能不全 （sphincter of Oddi dysfunction,SOD）、无明显胆道梗阻的急性胆源性胰腺炎，ERCP治疗并不能获得临床效果。SOD还是ERCP术后胰腺炎的高危因素。笔者的临床经验是，病人获益越小，ERCP风险就越大。病人是否需行ERCP及治疗方式，有时需外科、内科、放射科等多学科医师共同讨论确定，综合考虑其风险、收益和费用等[12]。

其次，ERCP应进一步规范。由医学会ERCP质控专家委员会，对各单位ERCP的资质、条件、水平等进行考评检查。将以下作为常规考评内容。①对术前适应证的掌控、病人的知情同意、术前病情等级的评估以及预防性抗生素应用等；②术中选择性插管成功率、预切开使用率、单纯胆管结石取出率、梗阻性黄疸解除率等；③术后内镜手术报告的书写、术后不良事件发生率、透视时间控制等[10]。ERCP开展数量与并发症发生率有一定关系。研究结果显示，年ERCP病例数＜50例、总例数＜300例的ERCP医师和单位，并发症发生率明显增加[13]。

最后，应鼓励和支持年轻医师，特别是肝胆胰外科医师学习和掌握ERCP。ERCP技术要求较高、操作风险较大、学习曲线较长，且在X线透视下工作，对操作者有一定的放射损害。近年来的调查显示，愿意从事ERCP的年轻医师仍较少。因此，如何鼓励年轻医师参与ERCP工作，需医院领导、科室主任及同事等的共同支持和帮助。特别是在并发症发生时，更应给予理解、鼓励和关心。只有这样，才能吸引优秀人才从事ERCP工作，ERCP事业得以不断发展、提高。

50多年来，ERCP取得了巨大的发展，已成为胆胰疾病诊治的重要技术。希望我国的ERCP事业继续前行，走在世界前列。

专家评论

韩天权，张圣道（上海交通大学医学院附属瑞金医院）

由瑞金医院外科吴卫泽组稿的内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）专辑即将刊发。这是外科理论与实践杂志创刊以来的首次ERCP专辑。对于普外科医师，尤其是从事胆胰外科医师来说，有很大的临床参考、借鉴学习的意义。

本期撰稿专家涵盖了上海市新华医院、曙光医院和瑞金医院，包括外科和急诊外科。专辑全面回顾了ERCP的发展历史和现况，涉及微创治疗急性胰腺炎、困难的消化道重建术后ERCP、老年人胆管结石ERCP以及ERCP术后发生并发症的诊治等。还特别介绍当前新冠肺炎疫情期间的特殊ERCP。

专辑回顾了ERCP在世界和我国的发展，尤其是我院傅培彬和张圣道在20世纪70年代萌生发展ERCP专科的想法，组建ERCP的医师队伍，以解决胆胰外科临床的需要。经过数十年的培养和发展，瑞金医院发展了近10人的老中青ERCP医师队伍，胆胰外科得到快速和全面的发展。ERCP的发展已被载入瑞金医院外科的发展历史。

在ERCP出现前，治疗胆总管结石唯有手术探查取石的路径。然而，胆总管结石与胆囊结石不同。后者通过胆囊切除就可彻底解决，而胆总管结石取石后普遍存在复发问题，势必要再次行胆总管探查术，对病人造成创伤。另外，急性胆源性胰腺炎也是胆总管小结石引起。这些都成为胆胰外科的临床难题。傅培彬的想法开创了瑞金医院ERCP学科，并不断发展，给病人和外科医师带来极大帮助。

对病人的帮助，显现在胆总管结石、胆道的良性和恶性梗阻以及急性胆源性胰腺炎等的治疗中。采用ERCP技术，不但减少手术时间，而且大大减少病人的痛苦。如同胆囊切除从开腹到腹腔镜手术，微创手术使住院时间从之前的术后1周减少到目前的术后1～2 d，甚至成为日间手术。胆总管结石治疗也从开腹的胆总管切开取石发展到ERCP取石，同样减少病人的损伤，缩短住院时间。

对外科医师的帮助，体现在治疗胆胰疾病途径多样化。除开腹手术治疗外，增加内镜和腹腔镜的微创治疗方法。十二指肠镜取石和胆道镜取石是胆总管上、下两个途径的取石，给医师临床操作很大帮助。

目前，要想成为一位合格的胆胰外科医师，除手术技术外，还要学习掌握内镜和腹腔镜技术，以奠定其今后全面发展的基础，开拓技术提升的空间。

相信ERCP技术将使胆胰外科临床不断发展，造福于病人。