在病房内干预脑卒中患者基本日常生活能力的现状

孙悦

（江阴英智澄江康复医院，江苏 无锡 214400）

0 引言

ADL 的评定对确定患者是否独立以及独立的程度，判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。由于卒中患者偏瘫后存在肢体运动功能障碍，使生活自理能力下降，甚至完全依赖他人照顾，给患者及其家属带来沉重的负担。多项研究表明[1-2]，康复训练能显著改善卒中偏瘫肢体的运动功能，提高ADL 指数。本文以在病房内可干预到的患者基本日常生活的能力，以期为作业治疗师在临床的应用提供参考。

1 床上卧位时的病房内的干预内容

1.1 肢体的正确摆放及被动活动。肢体的正确摆放有助于预防和减轻偏瘫患者运动功能的异常，因此应贯穿锻炼过程的始终，并应早期取得家属的配合，发挥康复小组的作用，和护士，医生进行沟通，形成教育的环境，共同达到引起患者以及家属重视的目的，并由治疗师，医生，护士监督指导，通过使患者的肢体处于正确的姿势和位置，有效预防关节畸形，关节活动障碍，肩关节脱位及疼痛。肢体正确的摆放包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位。患者需要3-4 个长约60 公分的枕头，除了正确摆放肢体以外。还应进行关节的被动活动，以防止肌肉萎缩和关节挛缩。避免因肢体长时间不活动而导致运动功能的改变。

1.2 床上主动活动。除了对患者早期进行肢体被动活动外，应鼓励患者在病情稳定的情况下，尽早进行床上主动活动。主要包括卧位举手训练、桥式运动，举手运动主要是保持上肢的关节活动范围，桥式运动可以使卧床处理二便的患者，家人更方便将便盆放于臀部。这些活动需要在无痛的范围内进行，避免产生疼痛，动作应缓慢柔和，每天做两组，每组30 个。最主要的是治疗师在病房内教会患者向健患侧的翻身，预防压疮，扩大患者视野，对于认知非正常的患者，翻身要在家属或护工监视下完成，否则会存在坠床风险。

2 当患者坐位平衡达到自动态平衡时在病房的干预内容

2.1 治疗师以BI 指数量表中的10 项基本ADL 项目作为干预的重要内容，包括坐起，如厕，转移，穿衣，进食，个人卫生，驱动轮椅，在这些活动中患者可以用健侧代偿来完成。

2.1.1 穿衣时先用健侧来帮助穿患侧上肢，再穿健侧。认知正常的患者通过技巧教授是可以学会的，应和家属沟通，尽可能让患者自己来做，患者会在使用过程中逐渐熟练，不仅有助于提高患者的参与度，自信心，自尊心，也可以减轻家属照顾的程度[3]。若患者患侧有肩前屈等肌力的恢复，则鼓励患者患侧参与。

2.1.2 在进食中，鼓励患者将患手放置在餐桌板上，如果手部拇收肌及蚓状肌有肌力恢复则鼓励患者在碗有晃动的时候来辅助扶碗。若有患者是右侧损伤且是右利手，若肌力在恢复过程中，作业治疗师可根据患者是否有用患手进食的欲望及条件来训练患者患侧进食。

2.1.3 无论是从床到轮椅还是轮椅到床的转移都要教会患者从健侧开始，并包括记住锁住刹车等细节成分。

2.1.4 在个人卫生方面，用于个人卫生的物品要放在便于取到的位置，水龙头以长柄型为好，可在卫生间里放置椅子，让患者坐在椅子上来参与个人卫生，在患侧没有参与的条件下，刷牙洗脸用健手来完成，拧毛巾可借助水龙头来固定拧干。若患手手部并没有恢复拧干毛巾的条件，但可以保持肘屈曲，则可以教会患者将毛巾放在患手手腕上来固定拧干水龙头。

2.1.5 在康复医院时，卫生间都会装有扶手，铺设防滑垫，作业治疗师在患者入院时就应该向患者及家属说明环境改造增加安全的必要性。

2.1.6 作业治疗师应该在病房内教患者学习驱动轮椅，因为在病房内更有方向性，功能性，这也是一项用健侧来代偿扩大活动范围的作业活动，在患者还未学会步行时，驱动轮椅可以让患者去到卫生间，室外等患者想去的地方，对患者的心理健康也有很大好处。

3 在患者站立平衡达自动态状态时的病房干预内容

此时患者多可达到步行的目标，针对患者的认知及辅助程度来判断步行是在室内还是可以去到室外，如果患者出院目标是在室内步行的话，那么作业治疗师要了解患者的家庭环境（房间之间的距离，有无门槛等），可在病房内模拟家庭环境，分析患者缺失成分。同时了解患者的兴趣爱好，从患者更高的生活质量来考虑目标。

4 病房内干预患者日常生活功能的原则

4.1 争取病人的参与：对于任何目标制定而言，如患者不会在日常生活中用到，那么训练效果是不会得到巩固的，这一点在患者出院后会更加明显。所以在干预过程中要和患者一起制定目标，注重患者个人的生活习惯，兴趣爱好。与患者共同制定锻炼计划，并指导监督其实施，提高患者参与康复训练的积极性，并根据患者康复进度及时修改计划[4]。

4.2 和照顾着共同参与：指导患者的照顾者掌握正确的功能锻炼方法及注意事项。便于在患者出院后对其进行督促和指导。当患者完成了一个目标时要和照顾者及时沟通，既可增加训练的积极性也可对患者进行监督。

5 结论

ADL 可以分为基本ADL 和工具性ADL。基本ADL 是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。工具性ADL 是指在社区活动中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需要借助工具进行。因为本院收录的患者大多是发病早期的患者，所以对于工具性ADL 的涉及在本文中不多，作为治疗师需要根据患者的功能变化以及功能需求重新制定康复计划。

ADL 是在童年期逐步形成获得得，并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对于健康人来说很简单，但对于病，伤，残患者来说，则会变得有困难，就会导致自尊心和自信心的丧失。

由于损伤的神经细胞不能再生，某些中断的神经通路不能再通，其功能的恢复有赖于神经系统的代偿。有研究显示[5-6]，早期康复训练可以通过改变脑部受损区域某些蛋白的基因表达而促进新生突触连接的侧支发芽，激发在正常情况下处于潜伏状态的突触，形成新的神经通路以重建轴突联系。有文献表明早期康复治疗可提高老年脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力，但都是以住院康复为主，本文的重要特点是把作业康复治疗重点放到与家庭环境相似的病房，通过对患者和照顾者的康复训练和指导，使其能回归家庭，做到基本日常生活功能自理。