尖锐湿疣治疗进展研究

马深，尹方方，汪明

(1.川北医学院，四川 南充；2.川北医学院第二临床医学院/南充市中心医院中西医结合肛肠科，四川 南充)

0 引言

尖锐湿疣( Condyloma Acuminatum，CA)是由不同基因类型的人乳头瘤病毒(HPV)引起的表皮生长性病变，发生在男性和女性的肛门生殖器区域，超过90%的CA病例是由HPV 6型和11型引起的[1]。主要通过性传播，性伴侣之间的传播率为60%[2]。HPV 也可通过母婴传播，但这种情况很少见[3]。通过肉眼或醋白实验可以诊断。CA皮损虽然是无痛苦的，但其不雅的外观，常常给患者造成严重的社会心理问题[4]。目前治疗CA主要手段是彻底去除表面疣体，提高自身免疫力已达到清除病毒的目的[5]。虽然治疗方法较多，但复发率高仍然为临床治疗的难题。因此，临床中结合患者的自身状况以及不同的临床表现，选择何种治疗手段显得尤为关键。为充分了解各种治疗的优劣性，本研究将现有临床上常用的CA治疗方法综述如下。

1 物理治疗

1.1 冷冻治疗

冷冻是一种传统的物理治疗方法，其原理是利用低温造成细胞内外冰晶形成，从而使细胞内脱水，细胞膜类脂蛋白变性，血流受阻，导致病变组织缺血坏死，但是其只对肉眼可见疣体有效，对无新生物形成的潜伏感染和亚临床感染无效[6]。因此，其复发率较高。Jahic通过对50名CA的女性患者进性冷冻治疗后，78%的生殖器疣消除，18%的治疗失败。最常见的副作用是渗出78%，肿胀72%，疼痛66%[7]。作为传统的治疗手段，冷冻治疗具有价格低廉、毒副作用较小等特点，适用于疣体面积较大以及育龄期妇女的治疗，缺点是复发率高、治疗后疼痛给患者带来的影响。

1.2 光动力治疗

5-氨基酮戊酸光动力疗法( topical photodynamic therapy with 5-amin olaevulinic acid，ALA-PDT) 是 近年来治疗 CA 的一种效果良好的新型治疗方法。其原理是光敏剂作用于局部疣体后，选择性地富集于病毒感染的异常增殖性病灶，经一定波长的光照，光敏剂通过能量传递在摄取光敏剂的细胞内生成活性氧，从而对该细胞产生杀伤作用，选择性地去除疣体，而对周围正常组织不造成损伤[8]。李育胜[9]等将67名确诊的CA患者，进行ALA-PDT治疗，连续3次为1个疗程，疗程前后对照观察临床疗效。结果 ALA-PDT治疗67例CA患者的有效率高达100%、痊愈率88.06%、疣体清除率96.84%、总复发率11.86%。由于光敏剂在粘膜部位吸收较为充分，因此PDT用于特殊腔道部位如尿道、肛内、阴道内CA治疗，往往取得满意的疗效。有文献报道ALA-PDT还能有效消除HPV潜伏或亚临床感染[10]。

1.3 CO2激光治疗

CO2激光治疗的主要作用机制，在高功率激光下，通过生成的炭化生物、气化和热效应凝固组织，以进行切割操作，能够到精准操作和完全破坏疣体的作用[11]。其优点是准确性高、疼痛少创面小、愈合快等。其缺点是复发率高，也有研究指出其有可能侵犯周围组织，使其发展成为CA。王是[12]等通过CO2激光联合光动力治疗168例难治性尖锐湿疣，证实了其临床效果。

1.4 温热治疗

温热治疗疾病的原理主要是利用物理手段使机体组织温度升高，影响酶的活性，调节细胞化学反应速度，组织血管扩张，加速血液淋巴循环，增强组织代谢与免疫作用，加速病变细胞坏死、凋亡。温热疗法也常常用于肿瘤疾病的治疗。具有安全性高、无痛苦、不良反应小等特点。毛祖豪[13]等用温热疗法联合10%聚维酮碘治疗复发性尖锐湿疣，证实其安全有效。

1.5 电离子治疗

电离子治疗CA是一种传统而又简易的方法，它是利用高频电流产生的电火花或电场快速改变，使组织内离子处于振荡状态，破坏祛除病变组织，优点是定位准确，视野清晰，容易掌握烧灼深度，创面小愈合快，还有较好的止血作用[14]。其缺点是无法清除潜在感染的HPV及亚临床感染，因此复发率高。大量文献报道5- 氨基酮戊酸光动力疗法联合电离子治疗尖锐湿疣治愈率高、复发率低。

2 局部治疗

2.1 咪喹莫特

咪喹莫特是一种具有抗病毒活性的免疫反应调节剂。作为受体激动剂诱导细胞因子的产生，从而增强抗原提呈细胞向反应性T淋巴细胞呈递病毒抗原的能力。5%咪喹莫特乳膏自1997年被美国食品和药物管理局批准以来，已经成功地用于治疗CA，有文献报告了患者使用后35%-75%治愈率。然而较高的浓度，容易造成皮肤的出血、破溃。因此，Rosen[15]等通过多中心、随机、双盲对照试验证实了3.75%和2.5%咪喹莫特软膏对于CA疗效好、副反应小，同时报道了男性对咪喹莫特耐药性优于女性。

2.2 三氯醋酸

三氯醋酸是传统治疗尖锐湿疣的常用方法之一，它是一种具有腐蚀性、吸湿性、极易溶于水的无色液体，有腐蚀、收敛和消毒作用，但其腐蚀力较弱，仅达上皮层，而CA为上皮层病变。用药后局部轻度水肿，组织变厚，24小时后局部上皮连同疣体病变一起脱落，脱落后底部上皮充血或有散在表浅出血，无需特殊处理，1周后基本恢复，修复面一般光滑。因此，常用于妊娠期女性的CA治疗。有研究证实三氯醋酸联合重组人α-2b干扰素凝胶对妊娠期尖锐湿疣患者的疗效显著、复发率较低。治疗过程中，孕妇的妊娠进展正常，胎儿发育情况良好均未受影响[16]。

2.3 绿茶多酚

绿茶多酚属于绿茶提取物，其可通过抑止增殖、诱发凋亡和抑制 hpv 基因表达来治疗CA[17]。具有抗炎、抗增殖、促凋亡和抗病毒的特性。15%的绿茶提取物是FDA 第一个批准的治疗 CA 的植物处方药。安全性高、复发率低，但目前仅在美国和欧洲应用于临床。Tatti[18]等通过随机、双盲对照试验，纳入患者1004例，有效986例，16周后完成治疗838例，所有CA患者的完全清除率分别为53.6%(G10%)和54.9%(G15%)(P＜0.001)。积极治疗6周后，清除率出现统计学上的显著差异。随访期间复发率低，各组间相似：分别为6.8%和6.5%。不良事件在各组间平均分布(30%的患者)。活动治疗组局部症状较重，但程度较轻。结论绿茶多酚治疗CA疗效好，耐受性好。

2.4 鬼臼毒素

鬼臼毒素为鬼臼树脂的提纯物，作用原理通过抑制感染细胞分裂，进而引起组织细胞坏死，达到破坏疣体细胞的目的。使用中需要小心地将该溶液涂抹在皮损上，并避免与健康皮肤接触。临床研究其清除率从45%到94%不等，常见的副作用包括疼痛、瘙痒、灼热、糜烂和炎症。Samantha[19]等肛门局部CA疗效的mate分析结果发现，与5%咪喹莫特乳膏和10%多酚E软膏相比0.5%鬼臼毒素溶液被发现在达到CA完全清除方面最有效。既往对鬼臼毒素临床使用安全性存在较多质疑，丹麦最近一项长达10年的临床试验，证实了怀孕期间使用鬼臼毒素可能是安全的，它与不良胎儿结局的风险增加无关[20]。

2.5 干扰素

干扰素具有免疫调节、抗病毒和抗增殖作用。临床中干扰素常作为CO2激光、冷冻或手术等物理治疗的辅助治疗以防止复发。Castrillo[21]等研究了216例女性和 111 例男性CA患者，用IFN治疗8～16周，有效率为81.5%，显效率为 60%，复发率为 11.1%，证明IFN安全有效。全身使用干扰素，常引发不良反应，并且无临床可靠的证据证实其有效性[22]。因此，目前干扰素以局部用药有主，作用CA物理疗法的补充治疗，有满意的临床效果。

3 系统药物治疗

3.1 卡介菌多糖核酸

卡介菌多糖核酸(BCG-PSN)是从BCG中得到的一种多糖核酸，有效成分主要为多糖、核酸等免疫原性物质，通过多次反复接种刺激机体改变免疫状态，提高机体抗病毒感染。左成忻[23]等通过随机对照试验发现，BCG-PSN可能通过影响IL-12 ,IFN-r 和 IL-4 ,IL-1等组成的细胞因子网络从整体上调节Th1/Th2 免疫平衡和增强细胞免疫作用，以帮助机体抵抗病毒。

3.2 胸腺五肽

胸腺五肽(TP5)是其母肽的活性部位，其功能与胸腺生成素相同, TP5是一种免疫调节剂，能选择性诱导前T细胞转化为T细胞而抑制B细胞的转化，可增加人外周血淋巴细胞的自发增殖以及抗原刺激下的增殖，并诱导IL-2的产生，对机体免疫功能具有双向调节作用，能使过强或受到抑制的免疫反应趋于正常[24]。李亚伦[25]等对47例CA患者运用电灼联合胸腺五肽治疗，50例患者行电灼术。随访3-6月治疗组患者在随访期间复发率为4.0%, 显著低于对照组 (19.2%)。其具有半衰期短、安全性高等特点，值得临床运用。

4 其他治疗

对于临床中一些单发、巨大的疣体，外科手术治疗仍然是首先。手术作为一种最传统的治疗方法，其常带来创伤大、易感染、遗留瘢痕等并发症。祖国医学也有治疗CA的特效药物，如鸦胆子可以破坏细胞膜进入细胞质，影响脱氧核糖核酸的形成，进而清除HPV-DNA病毒[26]。除此之外，一些可以提高免疫力的中药也在临床中证实具有显著的效果，如冬虫夏草菌粉等。中西医结合治疗CA的临床疗效显著。

由于该病与其他疾病相比具有社会属性及私密性，治疗过程漫长、易复发等特点，常给患者造成一定的心理压力，抑郁和焦虑发生率较高[27]。因此，在治疗过程中应采取必要的心理的干预。

5 预防

加强性健康知识教育的普及，杜绝不洁性行为的发生。正确使用安全套，可以降低CA等性传播疾病的感染率。目前，国内上市的HPV疫苗有三种；预防16、18型感染的二价疫苗；预防6、11、16、18型感染的四价疫苗；九价疫苗可以预防6、11、16、18、31、33、45、52、58型HPV感染。Orumaa[28]等在挪威、芬兰一项接种HPV疫苗人群的回顾性分析总结出，接种疫苗人群罹患CA和宫颈癌的机率都有明显的下降。我国由于HPV疫苗应用时间较短，大规模的临床评价和不良反应数据缺乏，仍需要进一步论证。

6 结语

目前CA在我国仍然是多发的性传播疾病。治愈率低、复发率高，严重影响患者的身心健康。当前治疗手段虽多样化，但都有相对局限性。因此临床中我们需要根据病人的不同情况，选择合适的治疗方法。一般来说，物理治疗仍是主流治疗方法，针对治疗后复发率高，我们可以联合局部药物的治疗；特殊人群如孕产妇，要选用安全性较高的药物；免疫力低下的人群，要联合系统药物治疗；易感人群，及时接种疫苗。随着现在医学水平的不断提升，相信在未来CA定能被完全治愈。