从1例以心肌炎起病的儿童萘甲唑啉中毒浅谈药物合理使用

天津市儿童医院（300074）李露 王静 邓节刚 邢淑华

1 病例介绍

患儿，男，15岁，主因“咽痛4天，乏力、头晕3天”入院。4天前出现咽痛，无发热，3天前出现乏力，喜卧床，体位改变及行走时头晕、眼前发花，入院当天加重，4.5小时前外院心电图示交界性逸博心律，HR 41次/分，予阿托品0.5mg静脉注射后，心电图示窦性心律，HR 82次/分。46分钟前至我院急诊，BP 125/67mmHg，HR 52次/分，心电图示窦性心动过缓。以“心肌炎？”收入院。既往体健。不喜体育运动。

查体：T 36.7℃，P 50次/分，R 24次/分，BP120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。身高185cm，体重89.55Kg。平车推入病房。神清，精神弱，反应正常，呼吸平，无发绀，咽充血，颈软，双肺无干湿啰音，心界不大，心音低钝，心律齐，HR 50次/分，无杂音，无奔马律，腹软，肝脾无肿大，四肢活动自如，无浮肿，病理征（-）。

辅助检查：外院心电图：交界性逸博心律，HR 41次/分。入院后监测心电图：显著窦性心动过缓，可见交界性逸博，一过性QTc延长，0.51s。CKMB、TnT正常。甲状腺功能正常。超声心动图正常。胸片：心影增大。24小时动态心电图：窦性心律，总心搏86956次，平均心率62次/分，最快心率177次/分，最慢心率37次/分。

15岁男童，急性起病，上呼吸道感染后出现头晕、乏力，查体心音低钝，心率41次/分，心电图示显著窦性心动过缓，交界性逸博心律，胸片示心影增大，根据儿童心肌炎诊断建议(2018年版)[1]，符合疑似心肌炎诊断标准，予人免疫球蛋白500mg/kg、甲强龙40mg q6h静点抗炎减轻心肌细胞水肿，磷酸肌酸钠营养心肌，多巴胺硝普钠4∶2ug/（kg·min）改善心功能，未再诉头晕、乏力，但心率仍缓慢，HR 40～50次/分，心电图无ST-T动态改变，临床表现不似心肌炎过程。住院5天追问病史，患儿因鼻塞外院诊断鼻炎，长期使用0.1%盐酸萘甲唑啉滴鼻液，共使用约100～120支（8ml/支），每2天使用1支，住院期间仍自行使用该药滴鼻，考虑萘甲唑啉中毒可能性大，遂停用，予辅舒良喷鼻缓解鼻塞症状，患儿心率逐渐回升，停药5天复查24小时动态心电图：窦性心律，总心搏138022次，平均心率98次/分，最快心率166次/分，最慢心率46次/分，好转出院。

2 讨论

萘甲唑啉滴鼻液是一种拟肾上腺素药，属外周性突触后膜α2受体激动剂，收缩局部血管，可用作滴鼻治疗鼻黏膜充血和鼻炎[2]，但滥用可导致毒性作用。α2激动剂的毒性是由于过量使用时儿茶酚胺耗竭，导致交感神经抑制，常见的症状包括中枢神经系统抑制、心动过缓和低血压。中毒症状多出现于摄入后30～60分钟，高峰可能在6～12小时，症状可持续12～36小时，患者通常在第一个小时内出现嗜睡、心动过缓和低血压的迹象或短暂性高血压，病情可伴随着精神状态的下降而恶化，嗜睡、昏迷、心动过缓和低血压加重，有时还会出现低体温和呼吸抑制。还有报道萘甲唑啉中毒致急性肺水肿，可能与强烈的血管收缩导致心脏后负荷升高，左心房、左心室血容量增加，导致急性肺水肿[3]。

既往文献报道萘甲唑啉中毒病例多为急性中毒表现，如此长时间及大剂量使用该药尚未见报道。本病例长期使用0.1%盐酸萘甲唑啉滴鼻，局部用药，每次用药剂量不大，故前期并无特殊症状，但用药时间长，体内蓄积一定量的药物浓度，此次上呼吸道感染后鼻塞加重，患儿自行增加了药物频次及剂量，使体内药物浓度增加，加重了儿茶酚胺耗竭、交感抑制，故出现显著窦性心动过缓及交界性逸搏心律，类似心肌炎表现。盐酸萘甲唑啉无法在标准尿液或血液中检测，特定的药物浓度也无法获得，但结合患儿病史、临床表现及停药后反应，临床可诊断萘甲唑啉中毒。

早期对该药中毒意识不足，极易漏诊、误诊，早发现、早诊断、早治疗是处理萘甲唑啉滴鼻液中毒的关键。应加大对萘甲唑啉滴鼻液的宣传教育工作，由于该药为非处方药，药店工作人员应提醒家属婴幼儿慎用，且不宜长期使用。