经Burks和SchaVer入路带线铆钉缝合固定治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的效果观察

郭伟明, 谭光华, 王晓旭, 黄沛冠, 洪 亮,曾 智, 雷赛云, 江 艳

(1. 南华大学附属第二医院 关节及运动医学科, 湖南 衡阳, 421000;2. 湘南学院公共卫生学院, 湖南 郴州, 423099)

后交叉韧带(PCL)损伤会影响膝关节的稳定性，直接导致膝关节后向及旋转不稳定，以及髌骨和髌骨韧带向后移位，关节软骨的应力增加，室间负荷传导受到干扰，关节易发生退行性改变[1]。近年来，采用关节镜治疗PCL取得了重大的进展，但对于PCL胫骨止点骨折的治疗仍存在问题。当骨折块较小，或者发生部分撕脱骨折、部分韧带实质部断裂时，关节镜下捆扎固定术的效果欠佳，需要在PCL中、远段纤维中穿线固定。经Burks和SchaVer 入路采用带线铆钉治疗PCL胫骨止点骨折，不需要特殊器械即可完成，术中解剖复位及牢固的固定，有效避免了血管神经损伤，操作方便。本研究比较经Burks入路与经SchaVer入路带线铆钉缝合固定治疗PCL胫骨止点骨折的近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月—2017年6月南华大学附属第二医院骨科收治的13例(13膝)膝关节PCL胫骨止点撕脱骨折患者的临床资料，男10例，女3例; 年龄16～50岁，平均28.7岁; 左膝5例，右膝8例; 主要症状均为外伤致患膝肿痛、站立困难等，无下肢血管及神经损伤; 体格检查提示膝关节后侧皮下瘀血，腘窝后方有固定压痛区，麻醉下后抽屉试验阳性。所有病例均经膝关节X线片、三维CT及MRI确诊。排除标准: ① 仅影像学发现膝关节PCL胫骨止点骨折者，但骨折块位移程度为3～7 mm, 平均 5 mm; ② 合并前交叉韧带撕裂者; ③ 合并严重的复合伤、全身情况差、不能耐受手术或者相关疾病治疗不佳者; ④ 依从性差者。本研究获得南华大学附属第二医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。三维CT示PCL胫骨止点撕脱骨折块直径约(1.0±0.5) cm, 其中胫骨骨折合并PCL胫骨止点撕脱骨折2例，外侧副韧带腓骨止点撕脱骨折1例; 骨折类型为1例翻转型, 12例平移型，且骨折块位移距胫骨关节线10.0 mm以上; 13例患者术前Lysholm 膝关节功能评分为(40.1±3.2)分，国际膝关节文献委员会(IKDC)膝关节功能主观评分为(52.1±2.3)分。

1.2 手术方法

手术由同一组医生完成。采用神经阻滞或腰-硬联合麻醉。患者取俯卧位，大腿近端捆绑气压止血带，膝关节屈曲30 °, 自腘窝正中偏内1.0 cm, 由腘横纹向下做纵行直切口，长7～10 cm; 切开皮肤、浅筋膜及腘筋膜，显露腓肠肌内侧头及半膜肌间隙，在腓肠肌内侧头与半膜肌间隙之间钝性上下向外分离，显露后关节囊，将1枚4.0克氏针垂直置入胫骨，并将腓肠肌内侧头连同腘血管、神经一并阻挡向外侧; 显露半膜肌止点、腘斜韧带、后关节囊，沿关节间隙中心切开关节囊，显露后交叉韧带，可观察到后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折; 清理骨折端，生理盐水冲洗后复位骨折块，于骨床远端5.0 mm处置入1枚直径5.0 mm带线铆钉，缝线穿撕脱骨折腱骨交界处，将其拉拢固定。必要时再垂直骨折面置入一枚直径5.0 mm带线铆钉，缝线穿过撕脱骨折腱骨交界处，将其加压固定。术中检查后抽屉试验呈阴性，随后冲洗切口，逐层缝合，并放置引流管。

1.3 术后处理及术后康复

术前30 min及术后8 h常规使用抗生素预防感染，术后48 h内拔除引流管，膝关节佩戴可调式支具，并保持0～30 °轻度屈曲位固定。术后麻醉复苏后，嘱患者尽早进行下肢肌肉等长收缩训练及踝泵训练，术后2 d在支具保护下行直腿抬高训练，术后4周开始进行屈膝功能锻炼，并在支具保护下进行下地部分负重行走训练，术后6周可进行完全负重行走训练，术后8周撤除支具。术后3个月恢复正常活动。

1.4 随访及观察指标

术后1、2、3、6、12个月行常规门诊随诊复查。复查均拍摄膝关节正侧位X线片，并评估膝关节疼痛及肿胀情况、后抽屉试验结果及膝关节活动度。根据临床标准及影像学标准判断骨折愈合时间，记录末次随访时Lysholm 膝关节功能评分和IKDC膝关节功能主观评分。

1.5 统计学分析

采用IBM SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，术前及末次随访时计量资料采用均值±标准差表示，比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

13例患者均顺利完成手术，手术时间均控制在1 h内，骨折块较小且较薄，多数患者存在多片骨折块，甚至是部分撕脱骨折、部分韧带实质部断裂。术后膝关节X线片显示骨折解剖对位，关节面平整，关节间隙平等。

术后所有患者的撕脱骨折愈合顺利，愈合时间8～12周，平均9.8周。各阶段随访，所有患者无螺钉断裂及拔出，未发现骨折复位丢失病例。所有患者骨折愈合良好，骨折线消失，无二次复位丢失，内固定位置满意。

所有患者均未发生骨折再次移位及内固定松动、断裂、拔除等并发症; 至末次随访时，所有患者膝关节屈伸活动度达到110～130 °, 平均113 °; 末次随访时, IKDC膝关节主观评分为(86.1±2.3)分，与术前(52.1±2.3)分比较差异有统计学意义(P<0.05), 膝关节Lysholm评分为(89.6±2.1)分，与术前(40.1±3.2)分比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后发生切口愈合不良1例，经换药3周及抗感染治疗后愈合。

所有患者均无血管神经损伤及内固定失效等并发症。随访期间无关节感染、下肢静脉血栓或其他并发症出现。1例患者于术后第3天出现伤口近端渗液、局部红肿，考虑关节囊修复欠佳，关节内渗液，连续3次伤口分泌物培养呈阴性，观察切口分泌物血性及脂肪液化样渗液，该患者采取早期引流，坚持每天清洁换药，术后3周切口愈合。

3 讨 论

后交叉韧带起自髁间凹部的股骨内髁，止于胫骨近端后侧面、胫骨内外侧髁后缘当中的凹陷处，距离胫骨后方的关节面约10.0 mm。由于膝关节后侧关节囊的封闭，PCL胫骨止点一部分属于关节外结构，一般愈合较好。PCL胫骨止点骨折又称PCL胫骨附着区骨折，可造成膝关节后方不稳定。PCL的解剖结构及生物力学性能的恢复对于膝关节的功能及稳定性至关重要，可避免早期骨关节炎的发生[2]。膝关节后交叉韧带损伤占膝关节损伤的20%左右[3-5]。在高能量创伤的情况下，膝关节后交叉韧带损伤发生率尤其高[6]。

PCL胫骨止点撕脱骨折是一个准关节外骨折。对于急性期PCL胫骨止点撕脱骨折，如果移位小于5.0 mm, 可以实行保守治疗，可给予石膏及支具固定治疗6周。对于骨折端移位10.0 mm以上且伴有膝关节不稳定者，建议手术治疗，包括切开复位及关节镜下复位内固定。关节镜下手术虽可最大限度地减少手术创伤，但镜下操作较为困难，通常复位及固定效果不理想，患者早期不能进行康复训练[7-8]。研究[9-11]报道可使用空心加压螺钉、克氏针、铆钉等内固定材料固定PCL胫骨止点撕脱骨折。有研究[12-13]报道了铆钉缝合固定PCL胫骨止点撕脱骨折效果显著。本研究根据患者PCL胫骨止点撕脱骨折情况，予以1枚或者2枚带线铆钉缝合固定，一般第1枚螺钉以斜45 °植入骨折块远端约1 cm处，缝合悬吊固定; 若骨折块较大，需要增强固定效果，可经骨折块中心处垂直植入带线铆钉，周围缝合加压固定。

本研究采用Burks和SchaVer 入路，自关节横纹下切开，从腓肠肌内侧头及半膜肌间隙入路，稍屈膝关节，切开后关节囊，骨剥离器沿骨膜下松解，显露骨折块，同时不需要显露血管神经，术后恢复较快。手术所有操作均在腓肠肌内侧头内侧完成，操作简单，学习曲线短，血管神经有腓肠肌内侧头阻隔，可避免血管、神经损伤，安全性好。本研究无1例患者发生血管、神经损伤等并发症。本研究手术操作要点有: ① 首先处理合并损伤，如胫骨干骨折; ② 骨膜下剥离后屈膝30 °, 沿骨折端外侧置入1枚克氏针或2枚克氏针阻挡内侧腓肠肌，可充分显露止点部分，避免反复牵拉; ③ 显露并清理骨折端，探查后关节囊周围及半月板根部，取出游离软骨块，修复半月板根部; ④ 术后固定缝合满意后，需完整修复后方关节囊，避免术后发生切口渗液，影响手术愈合效果。

综上所述，经Burks和SchaVer入路带线铆钉缝合固定安全、有效，不需要显露血管神经，术中解剖复位效果满意，固定牢靠，可促进患者术后恢复。