肛瘘的诊治专家共识(2020版)

2020-12-27专家组成员排名不分前后陈希琳冯六泉姜国丹李东冰李建平李恒爽李进军孙亚玲谭嗣伟0王晓锋王万民朱慧卿张书信张树荣张淑伶张卫国孟庆成0周海洋赵雪松苗春红王芳丽0谢振年吴宝音杨士斌康春博陈朝文段宏岩荣文舟王正亮邹贤军

实用临床医药杂志 2020年17期

专家组成员(排名不分前后): 陈希琳, 冯六泉, 姜国丹, 李东冰,>李建平, 李恒爽, 李进军, 林林, 孙亚玲, 谭嗣伟0,王晓锋, 王霆, 王万民, 朱慧卿, 张书信, 张树荣,张淑伶, 张卫国, 赵燕, 孟庆成0, 周海洋, 赵雪松,苗春红, 王芳丽0, 冷涛, 谢振年, 吴宝音, 杨士斌, 任毅,康春博, 陈朝文, 段宏岩, 贾山, 荣文舟, 王正亮, 邹贤军

(北京肛肠学会专家共识审定委员会: 1. 北京市肛肠医院, 北京, 100120;2. 空军航空医学研究所附属医院, 北京, 100190; 3. 首都医科大学附属北京潞河医院, 北京, 101149;4. 中国中医科学院西苑医院, 北京, 100091; 5. 首都医科大学附属北京中医医院, 北京, 100010;6. 首都医科大学附属北京朝阳医院, 北京, 100020; 7. 首都医科大学附属北京安贞医院, 北京, 100029;8. 山东省烟台白石肛肠医院, 山东烟台, 264000; 9. 新疆维吾尔自治区哈密市中心医院, 新疆哈密, 839000;10. 首都医科大学附属北京友谊医院, 北京, 100050; 11. 中国中医科学院广安门医院, 北京, 100053;12. 河北省廊坊市人民医院, 河北廊坊, 065000; 13. 国药东风花果医院, 武汉, 442049;14. 北京电力医院, 北京, 100073; 15. 北京中医药大学附属东直门医院, 北京, 100700;16. 首都医科大学附属北京同仁医院, 北京, 100730; 17. 北京市平谷区中医院, 北京, 101200;18. 北京市平谷区医院, 北京, 101200; 19. 战略支援部队特色医学中心, 北京, 100101;20. 航天中心医院, 北京, 100083; 21. 空军特色医学中心, 北京, 100142;22. 北京市房山区良乡医院, 北京, 102401; 23. 中国航天科工集团731医院, 北京, 100074;24. 北京市石景山中医医院, 北京, 100191; 25. 首都医科大学附属北京康复医院, 北京, 100041;26. 北京大学第三医院, 北京, 100083; 27. 湖北省武汉市第八医院, 湖北武汉, 430000)

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是发生在直肠、肛门周围的脓肿溃破或切开引流后的后遗病变或自行生长的慢性炎性窦道。肛瘘是肛肠科常见疾病之一，发病率仅次于痔疮，中国肛瘘发病率占肛肠病的1.67%～3.60%, 国外为8.00%～25.00%[1]。因肛瘘的发生发展、分类等较为复杂，其手术治疗方法与思路也较为庞杂。国内外学者从不同角度探索多种分类治疗方案的可行性，除传统的挂线手术外，各种改良手术如脱管疗法、跳跃式接力切开短程挂线疗法、括约肌间瘘管结扎术(LIFT手术)、肛瘘镜等也受到临床医师的重视。

目前，临床上肛瘘的诊疗存在方案较多、认识不统一等问题，导致执行困难和思路模糊，临床指导意义较弱，复发率仍较高。北京肛肠学会广泛征询了学会中临床经验丰富专家的意见，归纳并制定了《肛瘘的诊治专家共识(2020版)》，以指导临床实践。

本共识采用问卷调查的方式，设选择项及意见说明项。共调研了30余位专家，将75%以上的专家选择项界定为“专家支持该推荐意见”，综合专家意见提出临床推荐参考。若无法达成较为统一的意见时，则基于文献及专家说明情况提出意见参考。前瞻性对照研究的证据等级为强，回顾性研究证据、个案报道、专家共识证据的等级为弱。

1 肛瘘的发病与肛周脓肿的关系如何？

推荐: 肛瘘继发于肛周脓肿，是脓肿破溃的后遗病变。

证据等级强，推荐等级强。

专家普遍的共识是肛瘘和肛周脓肿是共同发病机制下的不同阶段，并且肛瘘往往继发于肛周脓肿，是肛周脓肿破溃后的后遗病变。90%～95%的肛周脓肿和肛瘘起源于肛隐窝[2], 在大肠埃希氏菌等感染肛隐窝内的肛腺后，引起肛腺小脓肿，内括约肌张力改变导致脓肿引流不畅，可能导致脓肿在肛周间隙内扩散，形成肛周脓肿。PARKS AG[3]观察的30例瘘管标本中21例观察到类似肛腺的柱状上皮, 13例标本发现在齿状线上有类似肛管上皮的移行上皮，据此认为肛瘘或肛周脓肿起源于肛腺。脓肿切开引流或自行破溃后，因引流不充分或免疫缺陷等原因导致炎症迁延不愈，形成瘘管样肉芽组织，而瘘管内的细菌可能导致反复感染，进而形成肛瘘。脓肿破溃后可形成肛瘘，还有一部分肛瘘本身就是自然形成，未伴随脓肿形成的过程。

2 肛瘘的发病因素(除却肛周脓肿因素)有哪些？

推荐: 引起肛瘘的因素可能包括(除却肛周脓肿因素)直肠肛门的损伤、继发于肛裂、会阴部手术，产后会阴侧切、内痔注射术后感染、前列腺尿道手术后、肠道结核、克罗恩病、直肠肛管部肿瘤、抵抗力降低等导致血行感染，以及糖尿病、白血病、再生障碍性贫血、淋巴肉芽肿、骨髓炎等导致机体免疫力降低，由血行感染导致肛瘘。

证据等级强，推荐等级强。

目前，多数医学专家认为肛隐窝感染可导致肛周脓肿及肛瘘，同时上皮细胞-间充质转化(EMT)因素在瘘管形成中的作用也备受关注。EMT这一概念最早在1982年由GREENBURG G等[4]提出，上皮细胞改变为间质细胞形态，失去细胞极性，能在细胞基质间移动，其迁移及侵袭能力增加[5]。当患者合并肠道结核、克罗恩病、肛管部肿瘤、糖尿病、血液系统疾病时，可能诱发EMT, 导致慢性炎症以及促炎细胞因子释放，上皮细胞迁移增加，最终形成瘘管。在肛周局部损伤的基础上，如果免疫功能存在缺陷或者感染位置比较深，不能通畅引流，则导致肛瘘最终形成并反复发作。

3 肛瘘如何分类更适合于临床诊治？

4 除常规查体、探查外，肛瘘的检查还包括哪些？

推荐: 肠镜、肛周磁共振成像(MRI)。

证据等级强，推荐等级强。

对于具备一定经验的肛肠科医生而言，通过指诊等物理学方法即可初步了解肛瘘的位置、分支等基本情况。对于低年资或经验不足的肛肠科医生，则需要借助相关检查结果判断瘘管的情况。MRI具有较高的信噪比和软组织分辨度，在辨别肛瘘瘘管的情况与括约肌关系时具有显著的优势。采用MRI对提高肛瘘患者术前诊断、评估、手术治疗效果尤为重要[6]。肠镜是排除肠道炎症疾病的重要手段，可排除因结核、溃疡性结肠炎等继发的肛瘘。

5 肛瘘的治疗方法该如何选择？

推荐: 肛瘘采取非手术疗法也可能获得根治，虽然多数肛瘘采用抗生素或中药外用方等能获得缓解，但最终仍要采取手术治疗。

证据等级弱，推荐等级弱。

针对肛瘘急性化脓期的治疗，多数专家建议可采用抗生素或中药外用方缓解症状，但最终仍要采用个体化的手术治疗以获得根治。部分学者认为直接手术就可以获得较好的疗效，而且还缩短了病程。但是方法的选择与临床医生的经验直接相关，因而不宜制订硬性规定。目前，采用非手术治疗方法根治肛瘘尚未获得专家的普遍认同。有少数的肛瘘经过中药外敷可能愈合，若是肛瘘位置比较深，仅仅使用外用药的效果往往欠佳，但使用药物缓解局部症状可以为择期手术创造条件。对于结核性或其他特异性炎症引起的肛瘘，应先行或者同步治疗全身性的原发病。

6 肛瘘手术的禁忌证有哪些？

推荐: 存在严重的心、脑、肺疾病及凝血功能严重异常，有高度可疑出血倾向，不能理解手术并发症，依从性极差。

证据等级弱，推荐等级强。

参与调查的专家普遍认为因严重的心、脑、肺基础疾病等而不适宜进行麻醉是肛瘘手术的禁忌证。肛瘘手术可能存在一定的复发率，而手术都会出现损伤。若患者不能理解手术可能会出现复发、括约肌损伤等问题，或者患者依从性较差，均不适合实施肛瘘手术。既往严重的血液系统疾病如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等在整体控制不良时应视为不宜手术的范畴。李东冰等专家经过多年的探索和实践认为，在适合的麻醉及技术条件下，合并严重的血液系统疾病患者可以谨慎地实施肛瘘手术。严重的心、脑、肺疾病并不影响手术的进行，适当的麻醉条件是实施手术的主要指标。肛瘘手术的实施与麻醉密切相关，若基础心脑血管疾病能够妥善控制，仍可实施肛瘘手术。部分凝血功能异常患者可通过输注血小板改善凝血功能，并行择期手术。

7 肛瘘的术前准备有哪些？

8 肛瘘手术的首要指导原则是什么？

推荐: 保护肛门括约肌为首要原则。

证据等级弱，推荐等级强。

传统肛瘘手术多采用肛瘘切开或者肛瘘挂线方式，由于手术创面较大，术后可能导致肛门形态改变、肛门括约肌损伤、控便能力下降等。术后控便功能失调可表现为粪便不能自主排出、肛门潮湿、渗液等[7]。高位肛瘘手术导致的肛门功能损伤相较于肛瘘创面的引流、避免复发更为棘手，因此建议尽量采取保留括约肌的手术方式。李东冰教授通过分析大量的临床数据和经验总结，将肛瘘手术的指导原则总结为32个字，即“探切交替、以直解曲、切挂结合、短程挂线、针式牵引、缝合蛙跳、七八间隔、二三为度”的原则。

9 感染发作期的肛瘘处理原则是什么？

推荐: 肛瘘处于急性期合并感染时，宜采用充分引流治疗，或采用中医药方案控制炎症，在没有技术条件时不采用外科根治措施。在经验不足时，在感染灶表面小切口引流或粗针头注射器抽脓是简单、有效和安全的措施，有技术条件时可采取外科充分引流联合根治的方案。

证据等级弱，推荐等级弱。

目前对于成年肛瘘患者，无论是否合并急性感染，大多数专家建议采用常规手术方案; 对于婴幼儿肛周脓肿或肛瘘病例，则与成人有所区别，部分患儿经过保守治疗后能够自愈，目前尚未形成多数专家的共识意见[8]。对于肛瘘合并脓肿且脓液较少的成人患者，以直接手术为宜，如果脓腔较大，直接按肛瘘原则处理可能导致引流不畅或创面扩大，宜先在局部麻醉下切开引流，以缩小脓腔，减少肛瘘手术对肛门功能的影响，待感染病灶缩小后数天或者数月再行手术治疗。

10 肛瘘切开术的应用范围

推荐: 肛瘘切开术适用于皮下瘘或低位肛瘘。

证据等级强，推荐等级强。

肛瘘切开术适用于不易造成肛门括约肌损伤的低位肛瘘，手术中探查瘘管后直接全程切开或切除瘘管，敞开创面。肛瘘切开术需要将部分肛门括约肌切断，会造成比较严重的创伤，术后往往需要4～10周的愈合时间[9]，该手术方案的治愈率相对较高，但是造成的创口较大，不利于术后恢复，并且如果掌握不熟练，肛门容易失禁，预后不佳。若是皮下瘘或低位单个肛瘘，可以直接切开。对于部分皮下组织较多的低位肛瘘，可以采用部分切开、部分引流或者部分挂线相结合的方法。

11 肛瘘挂线术的应用注意事项

推荐: 肛瘘挂线术广泛应用于各种类型肛瘘，可以适当保护肛门括约肌功能。

证据等级强，推荐等级强。

肛瘘挂线术经过长期广泛的临床应用，受到肛肠医生的普遍认可，是大多数肛肠医院治疗肛瘘的主要治疗方式。对于低位或高位单纯性肛瘘，肛瘘挂线术治愈率高于肛瘘切除术。手术操作中，使用探针穿过肛门瘘管后经肛门瘘管内口引出，导入橡皮筋或丝线从外口拖出，拉紧并结扎，酌情紧线并给予抗感染治疗[10]。肛瘘挂线术具有操作简单、费用低廉、疗效满意等优点，但也存在创伤大、并发症多、括约肌损伤等缺点。为解决挂线术的缺陷，临床医生也在不断探索改良的术式，包括短程挂线、放置引流线和引导线等疗法。改良挂线的应用有待进一步规范及普及。

12 跳跃式接力切开短程挂线术的应用注意事项

推荐: 跳跃式接力切开短程挂线术适用于长程肛瘘、“马蹄”形瘘或部分复杂肛瘘，避免创伤过大及肛门变形。

证据等级强，推荐等级强。

对于长程的肛瘘(瘘管长度大于3 cm)或者“马蹄”形肛瘘，传统的肛瘘挂线术可能导致皮肤切开过多、切口愈合时间过长、肛门变形等。李东冰等[11]提出使用跳跃式切开、短程挂线的方法处理此类情况，避免了切开组织过多、肛门变形等问题的发生，同时缩短了就医时间，若能结合生物支架填充材料(脱细胞真皮)使用，或可达到更为满意的临床疗效。手术中应注意精细操作，同时需要使用带槽探针探查窦道，处理遗留窦道并尽量减少副损伤。

13 LIFT术式的应用注意事项？

推荐: LIFT术式的复发率较高，且技术难度大，对于年轻肛肠科医生，不建议采取此种术式。

证据等级强，推荐等级强。

LIFT[12]手术从设计上避免了离断肛门括约肌，以求保护排便功能，手术创伤较小，但内口的处理是否完全尚不明确，瘘管是否做到完整结扎有待评估，复发率仍较高。LIFT术式尤其不适合高位复杂肛瘘的处理。此外，在肛瘘急性发作期或瘘管不明显的情况下，也不宜使用LIFT术式。针对此术式的设计缺陷，有学者尝试进行部分改进，例如在结扎近端瘘管的同时，采用生物材料填塞远端瘘管，以期早期封闭远端旷置的瘘管; 再例如LIFT-PLUG术[13]，但其疗效尚无大规模临床研究报道。

14 瘘管填塞术的应用注意事项

推荐: 瘘管填塞术应用条件苛刻，需要严格筛选适应证，如瘘管完整、通畅、内外口清晰的低位瘘。

证据等级弱，推荐等级弱。

瘘管填塞术使用的肛瘘栓由可吸收的生物材料制成，通过特殊理化处理，去除了可能引起免疫排异反应的成分，完整保留了原有组织的立体纤维支架结构，置入患者体内后很快有新生血管和成纤维细胞繁殖，从而达到再生性修复的目的。目前，肛瘘栓的材料有脱细胞真皮支架、生物蛋白胶等，手术操作简单易行，但复发率偏高，仍需要筛选更具组织相容性的生物材料，或配合其他术式如跳跃式接力切开短程挂线术联合使用，或可取得更满意的手术疗效。

15 视频辅助下肛瘘切除术的应用注意事项

推荐: 因为不能保证疗效，只推荐在个别有条件的医院慎重开展视频辅助下肛瘘切除术，不宜广泛应用。

证据等级弱，推荐等级弱。

视频辅助下肛瘘切除术是一种将外口、瘘管、内口视频化，不需要切开皮肤或切断瘘管就能处理肛瘘的手术方式，并且能够完整地保留肛门括约肌，手术视野清晰，患者满意度较高。STAZI A等[14]研究显示，随访12个月后，视频辅助下肛瘘切除术患者的治愈率达到80.2%。在医院条件及医生技术允许的情况下，视频辅助下肛瘘切除术可以作为肛瘘治疗的一种有益的尝试。目前使用肛瘘镜的经济学成本高昂，暂不适合广泛推广，只在个别有条件医院试用和开展。

16 保护肛门功能与防止术后复发该如何抉择？

推荐: 手术在防止复发与保护肛门功能中能取得平衡。

证据等级强，推荐等级强。

如何在降低肛瘘复发率的同时又避免损伤肛门括约肌是困扰肛肠外科医师的难题。美国结直肠外科医师协会在肛瘘治疗指南中明确提出，肛瘘治愈与肛门功能保护应视为同等重要，应权衡括约肌切开程度、治愈率与术后肛门功能的关系。单纯性及低位肛瘘较易治疗，而高位复杂性肛瘘的治疗目标是要在治愈肛瘘的同时能最大限度地保护肛门功能[15]。肛瘘手术要在保护肛门功能的基础上提高疗效，不提倡为达到治愈而牺牲括约肌功能。

17 肛瘘合并痔疮的处理建议有哪些？

推荐: 手术治疗肛瘘合并痔疮时，在创伤可控的前提下，可同时处理内痔、外痔。

证据等级强，推荐等级强。

专家普遍认为对于肛瘘合并混合痔的治疗，在创伤可控的前提下，可采取个体化的手术方案处理内痔、外痔。如果肛瘘当时切开或者挂线的位置不够深，或者不会有别的分支，可以同时以恰当的方法处理痔疮。对于瘘管明显且混合痔程度较轻者，可以在行肛瘘手术的同时实施铜离子电化学治疗加外痔切除术或者内痔缝合术或者套扎术。对于混合痔环形脱出较为严重者，可以实施肛瘘术，同时实施非环形PPH手术或者套扎术联合外痔切除术。

18 肛瘘术后的饮食注意有哪些？

推荐: 不需要严格禁食，术后可酌情进半流食或普食。

证据等级弱，推荐等级强。

在肛瘘的治疗过程中，科学的饮食护理是提高手术成功率的关键，医护人员应及时发现并解决患者疾病恢复过程中的问题，加强患者饮食护理干预[16]。嘱咐患者饮食结构要均衡，忌辛辣、荤腥等刺激性食物，注意饮食卫生。

19 肛瘘术后肛门功能判定指标有哪些？

推荐: 反映肛门功能的指标有物理检查、量表、超声等，其中患者的主观感受、生活质量是判定肛瘘术后肛门功能的首要指标。

证据等级弱，推荐等级强。

客观指标的评价结果有助于避免医疗纠纷，若患者主观感觉功能无明显异常，则不需要追求客观指标的评价结果。肛门指诊是检查术后肛门功能最直接的方法。研究[17]显示，肛门指诊检查肛门括约肌受损的灵敏度是67%, 特异度是55%。反映肛门功能的量表和生活质量问卷的调查主观性较强，不宜作为肛门功能检查的唯一指标。目前，经会阴3D超声检查已经被普遍接受并广泛使用，其能提高对肛门括约肌损伤的诊断精确性。贝绍生等[18]报道三维超声内窥镜(3D-EUS)有助于评估高位肛瘘患者术后肛门括约肌复合体损伤程度，其操作安全、有效，可信度较高。然而，超声检查的个体差异性较大，需要进一步形成评价标准。肛门直肠测压是最常用的直肠肛门生理功能检测方法，包括肛管静息压、肛管收缩压、直肠肛管抑制反射和模拟排便反射等[19], 已广泛应用于肛肠外科的各个领域，是公认的重要的测定肛门功能和肛肠动力的方法。肛门括约肌肌电图可记录肛门失禁患者的括约肌动作电位、神经传导稳定性等，其动作电位时程、幅度与剖宫产手术史及年龄等有相关性[20]。

20 肛瘘手术的预后如何？

推荐: 在精细的手术操作下，目前肛瘘手术复发率已大幅下降，复发概率很低。

证据等级弱，推荐等级弱。

目前肛瘘的治疗仍然以手术为主，术后存在复发风险，复发因素可能与肠炎病史、术前评估结果、手术方案的制定、手术的复杂程度、肛瘘内口的识别、术后换药等不确定因素有关[21]。随着肛肠医疗技术的不断改进和医疗设施的逐步改善，肛瘘复发率呈降低趋势。中国医生提出的跳跃式接力切开短程挂线治疗方法的肛瘘复发率已趋近于0。