刘小渭治疗小儿乳食积滞治法撷要

梁卫忠，王 炎，席倩倩，何玉玲，刘小渭

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.山西中医药大学附属医院，山西太原 030024）

小儿生理功能尚不完善，脾胃较成人稚嫩，对食物的消化吸收功能较弱，加之小儿乳食不知自节，若喂养不当，乳食无度，或过食肥腻生冷不消化食物，都会损伤脾胃。《推拿抉微》云“儿患积症，皆因哺乳不节，过餐生冷坚硬之物，脾胃不能克化，积滞中脘”。脾主运化，胃主受纳，若脾胃受伤，受纳运化失职，升降失调，则乳食停滞，积而不消，发为积滞。主要表现为不思乳食，脘腹胀满或痛，嗳腐吞酸甚则呕吐，大便易稀或秘，味臭如败卵。并常兼烦躁不安，夜间哭闹或手足心热等症［1-2］。行大便检查，可有不消化食物残渣或脂肪球。乳食积滞如迁延不治，则成积成癖；治之不当，则成疳成痨。故乳食积滞当尽早治疗，防其传变，影响患儿生长发育［3］。

对于乳食积滞的治疗，可以消、导、通等法去有形之邪，亦可健脾、补气、温中补无形之虚［4］，但乳食积滞者本就受饮食所伤，继以攻伐猛烈、辛香行散之药物会使脾胃伤上加伤，补药也会加重消化负担，使其不堪重负。若法药不当，或解一时之急，但脾胃受损，更令受纳运化失职，对于饮食物缺乏足够消化能力，使患儿频繁出现乳食积滞证，此为失治也。刘小渭是全国名老中医药专家贾六金的学术继承人，山西省名中医，有30多年儿科工作经验，对于乳食积滞证的治疗经验丰富，认为小儿乳食积滞的治疗当从消积导滞、健脾和胃、升清降浊、芳香醒脾、适调寒温五个角度出发，临床疗效确切，现将导师经验总结如下。

1 治 法

1.1 消积导滞

乳食积滞为有形之邪，当从“实者去之”之法，但不以吐、下之法更增患儿痛苦，用消导之药也。导师在临床中对于乳食积滞证之消导常从三点论治：一者消食，针对食积直接应用消食化积的药物，如山楂、麦芽、鸡内金、六神曲等，可消肉谷麦等诸食停滞，不以莪术、牵牛子等破积类药物，恐峻猛伤胃气；二者行气，食积为有形之邪，易阻滞气机，不通则痛，导致腹痛、腹胀满等，当行气导滞，以厚朴、陈皮、枳壳等除胀满，醋元胡、炒川楝子、木香行气止痛；三者化痰，食物不能转化为正常的水谷精微，则水反为湿，谷反为滞，易酿生痰湿之邪，针对痰湿之病理产物，以二陈、二术健脾燥湿化痰，正如《周慎斋遗书》所云“食积停痰……随所伤之物，加以消导”。诸药视其症而增损用之，灵活应用消导之法去其病理产物。

1.2 健脾和胃

脾胃为后天之本，主饮食物的消化与吸收，故乳食积滞证的发生与脾胃关系最密切［5］。东垣先生云“脾胃之气壮，则过时而不饥，多食而不伤”，故凡乳食积滞者不论因食多、食硬抑或食凉者，皆因脾胃之气弱，“稚阳”之谓也，这亦是儿童发生乳食积滞较成人多的主要原因，对此当健脾和胃。小儿脾健不在补，贵在运，故临床少用参、芪等大补之药，而以茯苓、白扁豆、山药等健脾益气性平气和者为主，更多以苍白术健运脾胃之药为首。导师临床善用二术治疗小儿脾胃系统疾病，言白术偏入胃，守而不走，健脾之功著，更可降浊，故临床可用白术以通便；苍术偏入脾，走而不守，消食纳谷之用强，更兼总解气血痰湿食五郁之用。二药合用以健脾助运，燥湿和胃，以健代补，达到脾健运，饮食难停的目的。

消积导滞与健脾和胃之法往往同时使用，但消者几多，补者几何，当视其情况而定。若平素纳食可，偶暴饮暴食伤其脾胃者当消积导滞为主；若平素神疲乏力，气短懒言，食后作泄者当健脾益气为主；亦有食多而不化者，吃得多但形瘦面黄，胃强脾弱，以健脾助运为主。临床治疗小儿乳食积滞证当祥其病史而用药，方能在治病的同时尽可能减少药石之害。

1.3 升清降浊

人体脾胃功能的正常发挥有赖气机的升降调节［6］，脾升胃降是人体气机之枢纽，《四圣心源》曰“脾升肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”。脾主升清，一指将水谷精微上输于头面、清窍以及上输于肺，通过心肺化生气血，继而输布全身；二指其维持脏器稳定的特点。胃主降浊，指将饮食物受纳腐熟，糟粕向下输于小肠，泌别清浊，以及大肠传导变化最终排出体外的整个过程。脾宜升则健，胃宜降为和。降浊是受纳与升清的前提，小儿乳食停于中焦，痞结气机，不升不降，失于协调而致病。清气不升则神倦乏力、纳呆、头晕、泄泻；浊气不降甚则上逆致呕吐、嗳气、胀满、口臭、咳嗽等。升降失常一方面可通过健运脾胃，使脾胃之气旺，则清气得升，浊气得降。另一方面基于脾胃生理特性选用升降浮沉药性相宜者来治疗，对于清气不升者，以升提药性之升麻、柴胡、葛根等治之，用量宜小，取其性也；浊气不降者施以旋覆花、竹茹、姜半夏、枳壳等降逆之药。

脾胃升降亦受肝肺的影响，肝左升，肝性属木，主生发条达，助津血运行输布；肺右降，肺属金，主肃杀与沉降，助水津下布，浊气下达。肝升肺降与脾升胃降都是人体气机升降之要，《临证指南医案》中述“升降之机，不外乎清升浊降”。肝疏助脾升，肺降助胃降，共同维持人体正常生理功能。乳食积滞者土壅木抑，肝气郁结，以柴胡、郁金、木香疏肝气；中焦壅滞，肺降受限，加之食积生痰，可发为咳嗽，以姜半夏、旋覆花降肺化痰。乳食积滞证治疗中肝肺气机升降与脾胃升降关系密切，升降浮沉之药物选择亦有很多相同之处，柴胡疏肝亦或升脾，旋覆降肺亦或降胃，或二者皆有，依临床症状变化不同而意义有别。

亦有因乳食积滞兼发外感者，内伤之病，多病于升降，外感之病，多病于出入，以升降主里，出入主外也，升降之病亦可累及出入。饮食物正常消化吸收时，可经由脾胃转化为水谷精微，水谷精微之柔者入血脉而为营，其悍者行脉外而为卫气。今乳食积滞，水谷精微不得上乘，荣卫之气缺乏，卫外之功不足，易感外邪，感寒者酌加荆芥、防风等辛温解表之品，感热者酌加银花、菊花等辛凉解表之药以治其标。

1.4 芳香醒脾

芳香药物可化湿，可燥湿，其气味芳香亦可醒脾［7-8］。若食积者，纳运失常，水反为湿，湿聚成痰，脾易为痰湿之邪困阻而呆滞，失其健运，宜芳香之气解脾胃之困，此之谓醒。醒脾法治疗乳食积滞历史悠久，《内经》载“治之以兰，除陈气也”，兰即佩兰之草，可除积滞。导师在临床中常用藿香、佩兰，以其药性较为平和，无显著温凉之偏，应用广泛。

在脾胃系统疾病的治疗中健脾和胃与芳香醒脾之药应用率非常高，但此类药物多辛温燥烈，辛香行散，用之不当，易耗气伤阴，故不可但求疗效而将藿香、佩兰、砂仁、苍术、厚朴、豆蔻、白术等药集群成剂，当少有不伤津耗气者。治宜适度，选药合理，且佐以芍药、乌梅等酸收之药，防止发散太过。

1.5 适调寒温

小儿因乳食积滞致病者有偏寒、偏热者，也有寒热错杂者，治疗时应该明辨寒热，施以不同方药，若施之不当，则易寒易热，病情转坏，反生害也。

乳食积滞初起以寒证居多，可见鼻唇周发青，面白唇淡，手足发凉等，此因寒性收引凝滞，易聚而生疾，热则发散而流通，故小儿食积初起以寒居多，此寒可为小儿本身脾胃虚寒，阳气不足以化物，如《保婴撮要》言“小儿食积者，因脾胃虚寒”，《幼科释谜》亦云“太阴脾脏，奠安一身……本脏气虚，虚则寒因，虚寒相搏，或又湿屯，水谷所入，莫与磨磷，久则成积”，此其一也，治疗选用干姜、肉桂等温中之药，用量宜小，1～2 g足以；另一方面可能是小儿食凉饮冷较多，入于胃克化不及而凝滞，发为冷积，用药以生姜、紫苏、草果类温化之。现在人们习惯多吃瓜果，却不知食多亦可败胃，导师善以草果化瓜果冷积，用量同样不宜过多，却有推墙倒壁之功，东垣亦曾言草果“温脾胃，止呕吐……消宿食，解酒毒、果积”。

小儿食积有热者，苔黄，口舌干燥，手足心热，吞酸，甚则全身发潮热［9］，一者可因小儿嗜食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，此等食物最易酿生湿热，湿热化火；二者乳食不化，久而成积，积滞化热，正如李乃庚教授提出的“胃肠瘀热论”［10］，“乳食内停，壅塞脾胃……积滞日久，郁而化热”，治疗上当以消积导滞为本，以连翘、炒栀子、黄芩、薏苡仁等清轻之品清解里热，不可以石膏、大黄等，内伤之热，脾胃已伤，何耐攻伐焉。导师临床喜用连翘和薏苡仁，以连翘散结之功著，苡仁化厚腻苔之效强。

脾喜温，胃喜清，用药者，偏寒则伤脾，偏热则伤胃。正如“治中焦如衡，非平不安”之说，处方自当明辨寒热，四性适宜，兼顾脾胃之生理特性，方能有功而无害。

在儿科临床实践中，导师继承贾老“多法合用，复方治病”的理念，对于乳食积滞证施以消导、升降、健运、芳化等法，处以平胃散、参苓白术散、保和丸、健脾丸等，多方合用，对症加减，疗效显著。导师多年儿科临床，于儿科用药上体会颇深，可用它药替代时就少用大苦大寒之石膏，少用大辛大热之附子等，既要取得疗效，又要顾护小儿体质。

2 调 护

小儿乳食不知自节，家长的调护至关重要。第一，诸多家长过于溺爱孩子，有求必应，冰糕、饮料不断，寒者伤脾胃阳气，多食甘亦可致“脾气不濡，胃气乃厚”，故家长不应该对孩子过分顺从，应少吃寒凉、甜食；第二，小儿喜动，饭后活动频繁使气血供养全身，导致没有足够的气血滋养脾胃，以供消化，故饭后不宜剧烈活动；第三，有部分家长自觉小儿发育慢于同龄儿童，自行购买各种滋补之品，滋腻碍胃，致使脾胃呆滞无力。小儿正常发育只需适时添加辅食，不挑食，饮食多样化，少进肥甘厚腻之品，就足够供其发育所需，部分患儿缺少微量元素也应该在检验指标指导下进行补充，多则有害无益。

3 医案精选

南金艳，男，5岁，19 kg，2019年5月13日初诊，主诉：不思饮食1月余，伴腹痛1周。现病史：患儿1月前因进食无度出现不思饮食，食量较一月前明显减少，伴腹胀、口臭，手足心热，自行口服小儿消食颗粒后症状减轻不明显。1周前患儿出现腹痛症状，食后加重，泄后痛减，1周来反复发作，遂来就诊。现症见：纳食不佳，腹痛腹胀，口气臭秽，手足心热，无恶心、呕吐，无发热、口干，精神可，小便可，大便偏硬，二日一行。查体：一般情况可，心肺无阳性体征，腹部微隆，无胃肠型及蠕动波，叩诊呈鼓音，上腹部压痛（+），无反跳痛。舌红，苔白厚，脉滑，指纹紫滞。辅助检查：便常规示：脂肪球（+）。腹部加腹膜后淋巴结彩超未见明显异常。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：积滞（乳食积滞）。治宜健脾和胃，消积导滞。施以中药处方如下：苍术8 g，白术 15 g，厚朴 6 g，陈皮 8 g，茯苓 8 g，连翘 10 g，升麻 6 g，姜半夏 4 g，玄参 10 g，三仙各 10 g，砂仁6 g（后下），薏苡仁15 g，醋元胡 8 g，木香 8 g，甘草6 g。五剂，水煎服，日一剂早晚分服。2019年5月18日复诊，纳食可，无腹痛、腹胀，晨起有口气，手足心发热，大便可，日行一次。予上方去木香、砂仁，加炒栀子8 g，广藿香8 g。继服5剂以巩固疗效。

按：此患儿有饮食不节史，致使过食而伤脾胃，运化不及而积滞，糟粕内停故不思食，气滞不行发为腹痛、腹胀，食积蕴久化热而表现为手足心热。导师以二陈平胃散为基础方，合白术以健脾和胃，连翘清轻之品除食积所致郁热；三仙合用可消各种饮食积滞；元胡、木香行气止痛；升麻、姜夏一者升脾阳，一者降胃浊，恢复气机升降；砂仁芳香以醒脾开胃；玄参既可养阴防燥烈之品伤阴，又有一定通便作用而助浊气下行；苡仁化厚苔，甘草调和诸药。全方寒温并用，升降相宜，消补兼施，使其积滞消而治标，脾健运而本亦调。复诊时积滞好转，去木香芳香行散之品，加栀子清解余热，以性平之藿香易性温之砂仁，使全方更平和，旨在健脾和胃以巩固疗效。

4 小结

小儿乳食积滞证在儿科疾病中所占比率较高，因乳食积滞引起的儿科疾病也较多，有便秘、呕吐、厌食、泄泻、发热、咳嗽，甚则积滞、疳证等。现代医学对于乳食积滞的治疗如促动力药、消化酶制剂、微生态制剂等药物的长期疗效差。中医从整体观念着手，治疗方法多样化，对于乳食积滞及其所致疾病有良好的治疗效果，值得广泛应用与推广。