Kummell病的研究进展

赵中廷 武京国 张喜善

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271016；2.山东第一医科大学第二附属医院脊柱外科，山东 泰安 271000

Kummell病是由德国医生Kummell于1895年发现并提出，主要临床特征为在骨质疏松的基础上无明显诱因或受轻微外伤后导致脊柱疼痛，在经历过一段或长或短的无症状期后，再次出现在相同部位的长期脊柱疼痛，无法缓解并逐渐发展为脊柱后凸畸形。由于当时影像学诊断并不完善，此病未引起重视。随着人口老龄化，Kummell病对广大老年人及社会造成巨大痛苦及负担，现就Kummell病的分型及治疗进展做一简单综述，旨在为Kummell病的诊断及治疗提供一定参考。

1 发病机制

1.1 骨质疏松

目前Kummell病的发病机制仍不明确，但国内大多数学者认为，此病的发病是在骨质疏松的基础上出现的保守治疗无法缓解的、无明显诱因的脊柱疼痛，因老年女性绝经后易因为激素水平变化，也可以以此解释临床上Kummell病多发生于绝经期老年女性[1-2]。研究发现骨质疏松所致的脊柱椎体内骨质的微结构的改变是脊柱压缩骨折发生的独立危险因素[3]，而骨质微结构改变后，引起不断应力，且局部血液循环障碍，而易导致 Kummell病的发生，这也是解释Kummell病好发于绝经后老年女性的重要原因之一[3-5]。

根据以往的经验，影响骨折愈合的最重要的原因为骨折区域血供问题，因此，KIM通过研究证实[6]，轻微外力导致脊柱轻微骨折后，脊柱松质骨内部骨折断裂，出现细小血肿，引起骨折端血液供应不良，因脊柱的活动性，导致裂隙周围的骨质承受更大的重量，在轻微外力的作用下，更容易导致骨折，因此成为一个恶性循环，最终导致伤椎高度丢失，从而出现椎体内真空裂隙(intravertebral vacuum cleft，IVC)。

1.2 椎体骨折导致的骨质破坏及坏死

椎体压缩骨折大多发生于脊柱的胸腰段，与脊柱的胸腰段活动度较大有关，因Kummell病发病可能与应力有关，因此此处也是Kummell病的高发部位。多数学者认为因为其活动度较高，应力较大，在骨质疏松的基础上，受轻微外力导致损伤后，更容易因其应力导致骨折不愈合。而一旦发生细小的隐匿性骨折，则易在活动度大的基础上，受不断地应力导致骨折不愈合[7]。同时易导致导致的骨折断端无法稳定以达到愈合，甚至假关节形成[4，8]。Baba等[8]认为骨折不愈合处的血液供应收到肉芽及纤维组织影响，不断地形成缺血坏死、再骨折、再缺血的恶性循环，最终导致骨折不愈合甚至假关节的形成。而大多数学者认为，IVC所提示的假关节形成，是脊柱受轻微外力后不断地缺血-骨折-缺血这个恶性循环所致的一种重要表现形式，也是提示Kummell病的重要表现[9]。

1.3 其他影响骨密度或椎体血供的因素

有部分学者提出，多数可能影响椎体骨密度，或者椎体血供的因素，如长期酗酒、长期应用激素、骨代谢疾病等，都可以通过影响骨质疏松程度或者椎体血液供应在一定程度上诱发或者加速此疾病的发生[10-11]。

总而言之，目前对于Kummell病发生的原因仍存在争议，但其发生大多在骨质疏松的基础上这一条件已基本达成共识。

2 影像学表现

2.1 X线及CT

由于影像诊断技术的限制，早年间Kummell病报道较少，直至1978年，由Maldague等[12]提出椎体内出现真空裂隙(IVC)的存在，高度提示Kummell病，后经诸多学者研究证实后得到广大研究学者的认可[13-14]。IVC的积气常见于伤椎内，当上下终板出现裂隙时，可同时发现椎间盘中气体沉积[2]。近年来，随着影像学诊断技术的进步及人口老龄化的发展，Kummell病在造成沉重社会负担的同时也成为研究热点，而IVC毫无疑问的成为Kummell病在影像学表现中的研究热点之一。Feng等[15]在统计了近千例影像学表现出现IVC症状的患者后提出， IVC常见于骨质疏松性椎体压缩骨折，可由各种原因引起，如感染、转移瘤、多发性骨髓瘤等，并非Kummell病的特异性表现形式。随后Lee等[16]研究发现 IVC可见于恶性肿瘤、感染、骨质疏松、放射治疗、饮食不规律及有特殊嗜好患者，故虽然IVC高度提示Kummell病，但不能以此来诊断Kummell病。虽然也有文献提出Kummell病与其他可导致IVC的疾病所致的真空裂隙形态不同，但相关研究文献相对较少，无法成为Kummell病的诊断依据。

2.2 MRI检查

自MRI检查技术应用于临床医学以来，已逐渐成为相关复杂疾病的诊断方法之一，尤其是对于软组织疾患的诊断，以及辨别液体、脂肪等相关物质的鉴别有着无法替代的作用。IVC内为气体时，T1、T2像均表现为低信号。而椎体内裂隙被液体充满时，T1像表现为低信号，T2像表现为高信号[12，17]。而与此同时，也有相当一部分病例被证实椎体裂隙内气体与液体共存。Lee等[16]通过研究患者术后及标本后整理得出结论，并将Kummell病中IVC分为4型，分别为液体型、压缩型、肉芽组织型和混合型。

2.3 放射性核素骨扫描

此种检查方式，通常用于可发生骨代谢异常的疾病的检查及诊断，如骨肿瘤的早期等。Van等[18]提出，Kummell病早期，无明显影像学表现的情况下，即可发现伤椎对核素的摄取增加，Bhalla等[19]也同时证明了此项观点。而有部分学者证实，对于晚期Kummell病，核素的摄取可未检测到明显增多[9]。

因此，在影像学不能完全显示的情况下，放射性核素骨扫描对于早期Kummell病的诊断具有重要意义，而对于Kummell病的确诊，现在仅凭借影像学条件，仍不能完全使众人信服。

3 分型

目前对于Kummell的分型存在着不同的说法及意见，如现在应用最广的为Li等[20]提出的分类方法，Ⅰ期、Ⅱ期未出现脊髓压迫症状，并指出，Ⅰ期及Ⅱ期kummell病适用于PKP/PVP手术治疗，并取得可靠的疗效，Ⅲ期kummell病由于椎体后壁不完整，因此并不适用于PKP/PVP手术，更倾向于内固定及椎管减压。也有学者将Kummell病分为4期：0期(理论期)、1期(早期)、2期(不稳定期)、3期(FEP畸形期)，并同时提出，0期及1期可采用保守治疗方案，2期及3期则需采取不同的手术治疗，并在临床实践应用，取得良好的效果。Steel等[21]则将Kummell病分为5个阶段:①初始损伤期:脊柱X线检查正常，未见明显临床症状，但局部的微小病变已经发生;②后创伤期:患者以腰背部疼痛为主，因不影响日常生活而并不常引起重视;③隐匿期:腰部疼痛过后的无症状期，逐渐出现不可逆的脊柱病变;④复发期:腰背部疼痛再次出现并逐渐加重，并可在影像学中发现病理性骨折;⑤终末期:若在复发期未采取积极的治疗，则进入此期，出现脊柱后凸畸形并逐渐出现脊髓压迫症状。

虽然对于Kummell病的分型方法众多，大多数分型方法都是建立在疾病的发展为基础上提出的，大多数学者仍认为对于不同发展时期的Kummell病需采取不同的治疗措施。但是目前仍没有一个以治疗方法为分类的Kummell病分型并以此指导临床治疗。

4 治疗

4.1 保守治疗

大多数非Kummell病的脊柱压缩骨折患者，经过绝对卧床8周后，疼痛症状可缓解，但对于Kummell病[22]，许多专家及学者提出，一般的腰背部支具、抗骨质疏松治疗、绝对卧床休息等保守治疗对其无效。骨折的保守治疗，包括制动、手法复位及药物治疗，对于Kummell病的患者，卧床制动是任何治疗都必不可少的环节，而对于手法复位，因大多数患者存在脊柱不稳定甚至假关节活动的表现，因此患者易出现剧烈疼痛，且手法复位对于脊柱骨折，仍存在较多不确定性[23]，因此并不建议应用。对于药物治疗，除常规使用的抗骨质疏松药物外，曾有报道称有1例经12个月应用特立帕肽口服治疗的Kummell病患者，出现腰背部疼痛减轻，影像学表现中出现IVC减小的情况[24]，但因报道较少，且不排除影像学及药物应用的误差，因此并无较大的参考价值。因此，对于Kummell病的保守治疗，目前仍未有进展性的研究，但对于延缓Kummell病的进展，杨惠林等[25]的研究指出，降钙素、钙剂、双磷酸盐、维生素D等抗骨质疏松药物的应用，可有效延缓Kummell病的进展。

4.2 微创治疗

Kummell病因其不愈合的特点，不适用于保守治疗。PVP(经皮椎体成形术)或 PKP(经皮球囊扩张椎体后凸成形术)适用于未见明显神经症状，且椎体后壁相对完整的Kummell病的治疗[26-27]。对于存在明显裂隙征及假关节活动的Kummell病患者，PVP手术可在骨水泥渗漏可能性较小的同时，较好的治疗脊柱后凸畸形，减少患者的经济负担，以此达到最佳的治疗效果[28-29]，相对于没有明显裂隙征及假关节活动的患者，PVP治疗存在统计学差异[30]，大多因其骨水泥注入时压力较高，导致骨水泥渗漏风险增加，若发现骨水泥出现渗漏，为安全起见停止手术，导致骨水泥注入数量有限而影响手术效果。对于PKP手术而言，通过球囊撑开病变椎体周围松质骨以此来减小骨水泥置入时的压力，使骨水泥渗漏的概率明显降低[31]。陈书连等[32]认为，椎体前后方的韧带可形成一个相对密闭的空间，因此不论是否使用球囊，骨水泥渗漏的概率均较低，并通过统计研究表明，PKP及PVP手术对于Kummell病的治疗效果并无明显的统计学差异，均可取得较好的疗效。

4.3 开放手术治疗

对于Li分型的第III型，骨水泥置入便不再适用。目前对于存在神经压迫症状的Kummell病，仍以开放手术解除压迫、恢复脊柱稳定性为主要治疗原则，但患者手术风险较高，且骨质疏松严重，易出现内植物松动等情况，因此手术风险需要充分评估。Kanayama等[33]通过近5年的随访，证实对于出现神经压迫症状的Kummell病患者，前路手术减压及内固定疗效可靠。相对于前路手术，后路具有失血较少、术后康复快、对机体整体影响较小等优点，而Lee和Li的研究均表明，后路减压内固定手术可取得较为可靠的疗效，使用的体位级手法复位，是在后纵韧带完整的前提下进行的，若后纵韧带不完整，可能加重骨折突入椎管，导致脊髓或马尾的损伤，因此可视为此手术的相对禁忌。因此具体术式，需仔细评估患者病情及身体情况后具体选择。

4.4 内固定联合伤椎强化

区别于传统的后路椎间植骨融合内固定手术，Kummell病由于其高龄、手术风险较大、骨质疏松、融合率较低等特点，部分患者并不耐受此种手术。因此，对于寻求长期的脊柱稳定，目前部分学者提出内固定联合伤椎强化的治疗方式，在后路内固定手术的基础上，伤椎注入骨水泥以增强脊柱的稳定性。因内固定手术后，伤椎通过复位形成局部的“空壳”，若此时仅采取后路椎弓根内固定的方法，经长时间的局部应力，可出现椎弓根钉断裂，因此伤椎强化不失为一项极佳的治疗方式[34]。因Kummell病本身融合率堪忧，且骨粒融合时间较长，易发生骨粒移位导致严重后果[35]。骨水泥作为脊柱压缩骨折治疗的常用治疗物品，疗效可靠，且凝固时间较短，恢复较快，较适用于此种手术。

由于影像诊断学技术的不断进步，Kummell病已逐渐走入人们的视线。目前对于Kummell病的发病机制及原因仍未得到可靠地证实，多数学者认为其与骨质疏松关系密切，微小骨折发生后的局部应力导致骨折不断加重，因伤椎血液循环障碍而出现骨折不愈合表现。对于Kummell病的诊断，IVC为Kummell病的重要表现形式，但并非诊断的金标准。配合症状及IVC可高度怀疑Kummell病。对于Kummell病的分型较为混乱，且大多数分型系统建立在疾病发生及发展的基础上，对于临床治疗方式的选择指导意义有限，也亟需提出一套可指导临床治疗的分型系统。对于Kummell病的治疗，目前仍以微创治疗为主，但患者高龄、风险高、骨质疏松、融合率较低等因素仍不可忽视，与此同时，抗骨质疏松治疗始终贯穿在各型Kummell病的治疗中，为必不可少的治疗方式。