某院中药处方点评分析及典型案例探讨

孔红旗，张建锋，王忠华

（通州区中医院，江苏 南通 226300）

0 引言

处方点评是指根据国家有关法律法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在问题，制定并实施干预和改进措施，以提高处方质量，促进临床药物合理应用的过程。通过医疗机构处方点评制度的实施，药剂科可以动态地掌握本院各科医生开具药品的种类、特点，以便对不合理处方及时采取干预措施，保障患者医疗用药的安全、有效、经济、适宜[1]。我国在实施处方点评制度以来，处方质量、尤其是门诊处方质量不断上升[2]。随着近年来生活水平的提高，人们的保健意识和对健康的要求也越来越高，诉求中医药的患者也越来越多，尤其是对于病程较为持久的慢性病患者[3]。作为毒性相对较低、作用效果相对缓和的中药，其卫生保健作用在我国发挥着越来越重要的作用，处方量在我国已占据相当一部分比重[4]。

1 中药处方中存在的问题

根据《中华人名共和国药典》(2015年)、《处方管理办法》、《中药处方书写格式及书写规范》以及《医院处方点评管理规范（试行）》中涉及的主要规章制度结合我院实际情况对随机抽取的1500张各科门诊中药处方实施处方点评。处方点评结果分为合理处方和不合理处方，其中不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。存在的具体问题如下：

1.1 不规范中药处方

（1）处方前记、正文、后记书写不规范处方的完整性较差或较难辨认，性别、科别、年龄等内容不完整，字迹模糊。

（2）未使用规范的药品名称中成药的药品名称未使用国家药品监督管理部门规定的通用名称，医疗机构中药制剂名称未经省级药品监督管理部门批准。

（3）临床诊断不规范处方的临床诊断部分不完整或未填写；部分临床诊断症型与用药不符。

（4）超剂量处方未标明原因部分处方未标明超剂量原因或医生未再次签名，如制川乌、白附子、制草乌、细辛、山豆根等。

（5）药物未体现“君臣佐使”药物在处方中未按照“君臣佐使”顺序陈列出来。

（6）药物特殊调剂、煎煮未标记在药品右上方或标记不清晰质地坚硬的朱砂等矿石类、牡蛎等介壳类、动物角质类等未标记先煎；对胃肠黏膜具有一定刺激性的中药饮片未未标记包煎；含挥发性芳香油类中药饮片或有效成分未标记后下。

1.2 用药不适宜中药处方

（1）临床辩证与处方不适宜如临床诊断为肝经郁热，但开具处方却无一味归肝经药。

（2）用法用量不适宜安神类药物应未标明在睡前服用；部分中成药用量标注超出说明书用量。

（3）重复给药一药多名或者容易混淆的药品重复开具；部分含有西药成分的中成药与治疗同一症状的西药联合应用，而易产生严重的器官或功能损害，如消渴丸与格列本脲合用则产生严重的低血糖反应。

（4）有配伍禁忌未按要求签字确认海藻与甘草、炙甘草配伍；人参与五灵脂配伍；白附子与半夏配伍等均存在配伍禁忌，在无特殊用药需求基础上禁忌配伍。

1.3 超常中药处方。无适应证用药给诊断为月经不调患者开具参芪十一味颗粒以及猴耳环消炎颗粒[5-6]。

2 中药处方典型案例探讨

2.1 处方。患者男，年龄9月余，临床诊断：咳嗽（风寒袭表证）。处方：小儿咽扁冲剂，规格：8×10袋/盒，数量：1盒，用法：每次4 g，每日3次，口服。肺力咳合剂，规格：100 mL/瓶，数量：1瓶，用法：每次5 mL，每日3次，口服。解析：临床辩证与处方不适宜。该患者诊断为风寒袭表证，而开具的小儿咽扁冲剂是由金银花、射干、金果榄、桔梗、玄参、麦冬、人工牛黄、冰片组成；具有清热利咽，解毒止痛的功效；肺力咳合剂是由黄芩、前胡、百部、红花、龙胆、梧桐根、白花蛇舌草、红管药组成；具有清热解毒，镇咳祛痰的功效。两药均属于热证药物。

2.2 处方。患者女，年龄62周岁，临床诊断：蛇串疮（肝经郁热证）。处方：苦参50 g、马齿苋50 g、蒲公英50 g、白花蛇舌草50 g、赤芍50 g、大青叶30 g、大黄50 g、地肤子30 g、茯苓30 g。解析：临床辩证与处方不适宜。该患者诊断为蛇串疮（肝经郁热证），而开具的中药处方里没有一味归肝经的药。

2.3 处方。患者女，67岁，临床诊断：外感咳嗽。处方：感冒清热颗粒，规格：8×12g/袋（无蔗糖），每次1袋，每日3次，早晚开水冲服。双连口服液，规格：20 mL/瓶，每次1瓶，每日3次，口服。感冒软胶囊，规格：每粒装0.425 g，一次3粒，每日2次，口服[7]。解析：重复用药。感冒清热颗粒与感冒软胶囊均为辛温解表药，两药在组成中有5味药完全相同，属于典型的重用药。同时，该处方临床诊断与辩证不清，风寒感冒药与风热感冒药通用，混淆不清。

2.4 处方。患者女，54周岁，临床诊断：胃炎、气管炎、咽炎。处方：通宣理肺口服液，规格：10 mL/支，每日2-3次，每次2支，口服。养阴清肺口服液，规格：10 mL/支，每日2-3次，每次10 mL，口服。复方鲜竹沥液，规格：20 mL/瓶，每日2-3次，每次20 mL，口服。解析：通宣理肺口服液用于风寒咳嗽，而养阴清肺口服液与复方鲜竹沥液不适宜治疗风寒咳嗽。

3 中药处方点评要点

3.1 中药处方的书写的规范性处方的书写应当科学规范、准确。前记、正文及后记内容应当完整清晰；医师的盖章、签名、留样应当规范、一致；药品剂量、规格、数量、单位等应当规范清晰；中药饮片应当按照“君、臣、佐、使”的顺序开具出来，有需要调剂、煎煮等特殊要求的应当特殊标明；门诊处方药不得超过7日用量等[8]。

3.2 中药处方用药需体现辨证施治中医治疗的辨证施治，即要求对证，对于同一种疾病，证型不同则用药不同，不同的病，证候相同，则用药相同。辨证施治是中药合理用药最基本的体现。

3.3 中药配伍问题不合理的中药配伍，容易产生器官脏器的毒副作用、降低药效等。因此在中药配伍过程中，应该严格遵循“十八反”、“十九畏”基本原则。此外，还须注意含西药成分的中成药与西药之间的配伍禁忌。酒剂、酊剂不得与头孢类、硝基咪唑类药物联合使用，否则易产生类似“双硫仑样反应”。

3.4 重复用药中西药结合的用药方案，医师开具处方时必须考虑到处方中所含的药效成分，如许多中成药或西药复方制剂的抗感冒药中都包含了对乙酰氨基酚，因此医师在开具处方时需格外注意诸如此类的重复用药现象。对于能效相同或相近的不同药物也须注意其重复用药现象。

3.5 中药注射剂的不合理使用中药注射剂出现不良反应的因素，多数是由于药物的使用不当造成的，如证候不符、配伍不合理、超剂量使用、选用溶媒不当、滴注过快等。所以，在中药注射剂处方审核过程中需要严格把控处方质量，做到合理使用中药注射剂。

4 结论

处方点评已是各大医疗机构提升药剂科工作质量的重要内容，是药品临床应用管理的重要组成部分，对医院的持续医疗改进具有重要的促进作用，并且可以进一步促进医院药学管理水平和药物治疗水平[9]。尽管处方点评目前已普遍实施，并且处方质量已经在逐步提高，但是处方点评的质量仍有待提高。辨证施治是中医药治疗疾病的基本原则，贯穿于中医药治疗全过程，因此中药处方必须要辩证明确、用药准确。随着国民中医药保健意识的增强、中药处方量的增加，在医院处方管理过程中，应加大医师处方书写规范和监管力度，尤其是应定期开展中药处方专项点评工作。各临床科室也应积极配合药房工作，把处方质量提升上去。同时，处方点评结合计算机系统信息化设置，将不规范、不适宜处方设置无法通过，可以从源头上解决处方规范性问题。