快速康复模式下妊娠中期脑干肿瘤患者1例围手术期护理

胡兵兵 李成聪 朱 虹 王蓓蓓 冷梦杰 左燕燕 李 兰

快速康复是采用有循证医学证据的、围手术期处理的、一系列优化措施，以减少患者手术的生理及心理创伤性应激，达到快速康复的目的[1]。这种理念目的是通过多学科合作优化患者围手术期各种治疗及护理的方案，弱化手术对患者所导致的各种应激反应，减少患者术后并发症发生，达到病人快速康复的目的。脑干是生命中枢，该部位手术风险大、愈后差，早期是神经外科手术的禁区。我院神经外科于2018 年4 月收治了1 例妊娠中期脑干血管母细胞瘤患者，在快速康复流程下经多学科积极救治和有效的护理，患者病情明显好转，胎儿一切正常出院，于9 月中旬患者顺利产下一健康婴儿，目前母子安康。现报告如下：

1 临床资料

患者，女性，26 岁，妊娠21+周，半月前无明显诱因下出现枕后部疼痛，伴恶心呕吐及视物模糊。近2 天自感上述症状加重，头颅MRI检查显示：延髓北侧低密度灶，大小为1 cm×2 cm考虑为占位，2018 年4 月18 日拟“颅内占位性病变”入院。体检：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，查体合作，对答切题，视物不清，四肢肌力肌张力正常，入院后MRI示脑干占位合并脑积水。患者妊娠中期全身情况不良，恶性肿瘤的可能，且可能丧失再次妊娠的机会，同时目前患者妊娠状态无法完善必要的检查，又因疾病导致高颅压症状严重，需急诊手术。所以患者入院后立即实施快速康复流程，报备医务处行MDT，紧急联系妇产科、检验科、药剂科、手术室、麻醉科、B超室及影像科进行多学科会诊，针对妊娠中期脑干伴脑积水患者联合制定一整套治疗方案。患者入院后第3 天全麻下行后正中入路脑干病变显微切除+OMMAYA囊置入术。手术历经6 h，予以完整切除脑干占位，术中未输血，术后防止脑水肿、脑出血等并发症，密切ICP监护，术后第1 天复查头颅MRI，明确颅内无再出血，术后第2 天拔除ICP，手术后第9 天行B超胎儿检查，B超及胎心监护显示胎儿一切正常，宫内发育良好。整个住院期间患者恢复顺利，未出现呼吸困难、面瘫、饮水呛咳等并发症，出院时自由行走，饮食正常，患者于9 月中旬顺利产下健康婴儿，目前母子安康。

2 护 理

2.1 心理护理 快速康复外科理念认为，合适的术前教育和心理护理对患者的手术治疗可以起到非常重要的促进作用，同时有利于术后的患者快速恢复[1]。患者为孕中期，高颅压症状明显，患者及其家属除担心疾病本身造成的后果，以及治疗过程可能对胎儿造成的影响，入院时情绪紧张。患者入院后运用快速康复流程进行多学科的讨论，包括医务处、麻醉科、手术室、妇产科、药剂科、ICU等相关科室制定了个性化治疗方案和入院宣教，我们积极认真的态度给了患者极大的心理安慰，宣教时采用视频和文字宣教相结合，讲解相关疾病知识以及经多学科研究制定的治疗方案，让患者了解手术的必要性及整个围手术期的相关流程。同时与手术室进行沟通，针对患者孕中期、胎儿不能受压，同时手术需要较长时间俯卧位，设计了中凹式的手术床。患者在整个围手术期间，心态良好积极主动配合治疗护理。

2.2 密切观察病情 “头痛、恶心呕吐、视乳头水肿”为颅内高压的三联征[2]，患者是枕后部疼痛，伴恶心呕吐及视物模糊入院，入院时就有高颅压症状，加之妊娠中期雌激素的作用，增加了肿瘤的供血，使颅内压增高症状越来越严重[3]。加强患者住院期间巡视，避免一切可能诱发颅内压增高的因素，告知患者避免用力咳嗽、情绪激动，保持大便通畅等。同时密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，床旁备抢救车、气管切开包、呼吸机等物品，随时做好抢救准备。术后给予心电监护、颅内压检测、低流量吸氧（2～3 L/min）等。如果出现颅压再次增高的症状，及时通知医生紧急处理。患者术后ICP的值始终维持在正常范围内，没有出现高颅压症状。

2.3 术前代谢的准备 传统的方法是手术前1 天禁食8～12 h，禁饮水4～6 h，但是近年来临床研究发现患者手术前禁食及禁水时间＞6～10 h，易导致发生焦虑、口渴、饥饿、低血糖等不良反应。同时还会使患者机体处于代谢应激的状态，导致胰岛素抵抗发生，不利于降低患者术后并发症的发生率[4]。患者实施快速康复流程后，术前1 天正常饮食，手术当天术前2 h饮用10%的葡萄糖液250 mL。患者自述术前没有明显的口渴、饥饿等不适感，快速康复的术前代谢准备不仅维持了平均动脉压的稳定，促进内源性胰岛素释放，减轻术后胰岛素释放，还增加了血糖和胰岛素的浓度，使患者在手术前处于良好的状态，利于康复。

2.4 术后早期营养及下床活动 传统的理念认为外科手术后在营养方面：应暂时禁食水，第2 天排气可试饮少量的水，待肠蠕动恢复、肛门排气后，可予流质饮食，并逐步过渡到普食；在早期下床活动方面，传统观念无特别强调，根据患者自己需要结合病情下床活动。针对患者参照快速康复理念：术后尽早恢复饮食[5]，可降低感染风险和术后并发症发生率[4]；早期下床或床上活动[6]，减少下肢静脉血栓（LDVT）形成的风险，和其他一些的不良影响，如胰岛素抵抗、肺功能损害及组织细胞的氧合不全等[4]。结合患者病情，术后6 h嘱患者饮用10%的葡萄糖液250 mL，术后第1 天进半流质饮食，术后第2 天开始进普通饮食；同时手术后第1 天抬高患者床头30°～45°取半卧位，协助床上做简单的上肢运动，并鼓励自行更换卧位。患者术后第3 天拔除颅内压检测后开始床边活动并循序渐进。

2.5 胎儿的护理 患者是孕中期、脑干占位，为使患者俯卧位时避免压迫到腹中胎儿，将手术床四周垫软垫变成中凹床。患者手术后回病房，针对胎儿加强必要的监护措施。①在卧位方面，指导患者休息时以左侧卧位为主[7]，另外床旁备监护仪随时动态监测血氧饱和度的变化。②加强患者的胎心监测,用听诊器或听筒检测胎心，必要时行胎儿电子监护。③加强健康宣教，教会患者自己检测胎动，每天检测胎动3 次，分别在早晨、中午、晚上平静状态下各1 次并记录，如果发现异常情况，随时动态监测。

3 讨 论

快速康复外科是一个由多学科共同协作的过程，需要临床医生、护士、麻醉医师以及其他各个科室医务工作者之间的相互协调、相互合作，共同完成，也包括在过程中患者及其家属的共同参与，同时我们还要把患者手术前、手术中及手术后的三个阶段衔接成一个连续的整体过程去关注、处理[7]。威廉姆斯产科学指出在产科同时合并恶性肿瘤的治疗，它不因患者处于妊娠阶段而受影响[8]。患者妊娠合并恶性肿瘤，其治疗的原则应该根据患者妊娠期限、所合并肿瘤的分期、肿瘤的分级以及患者自己的意愿来选择最为恰当的治疗时机和治疗方式，以最大限度地保证优生优育，同时促进母婴健康[9]。

本文中的患者是妊娠中期脑干肿瘤伴脑积水，脑干是生命中枢，解剖关系复杂，手术难度大，时间长，护理也具很大挑战性。本例患者从急诊开始就引起多学科医护人员的重视，迅速启动全院MDT，针对患者的病情及全身情况，根据加速康复理念制定了个体化的治疗和护理方案，包括入院后的详细检查，手术室特制的手术床，住院期间的心理护理、病情观察，以及术前的代谢准备，术后严密监护及早期营养和下床活动，防止并发症的发生，保证了胎儿的安全及患者的顺利康复。