如何早期发现白血病

许亚梅

白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，可以分为急性白血病和慢性白血病。早期发现白血病可以有效减少并发症及死亡率。急性白血病患者如果不进行抗白血病治疗，自然病程很短，几周到几个月不等，严重威胁生命健康。快速精确诊断，及时开始相应的治疗至关重要。急性白血病有些起病比较隐袭，数周至数月内逐渐进展出现明显不舒服。更多患者起病急骤，病情进展的程度非常快，出现发热、出血、感染、贫血。有些先感觉到劳动耐力下降，比如和以前一样的活动量现在很快就累了，气喘、心慌，脸色苍白，容易发热，低热或高热，以为是感冒了但总也治不好。也容易出现感染，口腔、肺部、肛周感染最常见。常有全身多部位不同程度出血，比如皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、便血。有些患者还会出现骨痛、淋巴结和肝脾肿大。出现这些症状要引起警惕，及时就医，化验血常规、外周血涂片会有很多提示。

急性淋巴细胞白血病是儿童期最常见的恶性肿瘤。在成人急性白血病中，急淋仅占20%～30%。急淋比髓系白血病更容易有骨关节疼痛、淋巴结肿大。如果小朋友总说关节疼要予以警惕。有的小朋友出去跑一圈回来就说腿疼，休息一下好些就又出去玩，容易误认为是生长痛。骨痛的原因主要是由于骨髓内白血病细胞大量增殖，引起骨髓腔容积压力增高，以及白血病细胞浸润骨膜，刺激感觉神经而引起。有些患者按压胸骨会很疼痛，胸骨板很薄，覆盖此部的皮肤也很薄，骨膜感觉神经也较丰富，对触压很敏感，往往会产生明显的压痛。约一半患者有肝、脾、淋巴结肿大。很多朋友发现有发热、淋巴结肿大、鼻子出血，会先上网去查，越看越像，很担心自己得了白血病。最好的办法是直接咨询医生来帮忙，会比较快捷地得到正确指导。

儿童急性淋巴细胞白血病大约占儿童白血病的80%。儿童急淋在治疗方面有很大进展，在不使用任何新药的情况下，就可以获得很好的治愈率，治愈率可以达到80%以上，标危组超过90%。但必须严格地及时和持续给药。超过85%甚至90%的儿童急淋不需要进行骨髓移植就能治愈。成人急淋的中位发病年龄为30～40岁，通常男性比女性稍多见。B-急淋中20%～30%患者有费城染色体阳性，经酪氨酸激酶抑制剂联合化疗治疗后，也有很好的治疗效果。成人急淋第一个疗程完全缓解率可达70%，但缓解后每年会有部分患者复发。所以建议能接受异基因造血干细胞移植的患者，为了根治优选进行移植。新的治疗手段例如靶向药物、CART等，给难治复发的急淋患者能带来相当长一段时间的生活体验。

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型。从1957年该病首次报道至今，APL经历了从最致命到最有可能被治愈的巨大转变。通过靶向PML-RARα融合基因取得了非常好的疗效。APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，占同期急性髓系白血病的10%～15%，发病率约0.23/10万。近三十年来，由于全反式维A酸（ATRA）及中药砷剂的规范化临床应用，危险度较低者已基本不用进行造血干细胞移植即可治愈。

慢性白血病早期症状并不明显或者说并不典型。约一半患者会感到乏力、疲劳、早饱腹胀、食欲减退;疾病继续发展，会出现明显乏力、体重下降、浅表肿核、面色无华、皮肤出血等。大约60%的患者是在体检中发现异常，平时往往没有明显不适，但诊断后很多患者会回忆起已经有很长时间乏力、腹胀等。虽然各年龄段都可以出现，但还是多发生于中老年患者，中位发病年龄45～50岁。所以平时应注意血常规是否有不合格项、是否有白细胞的增多、血小板增多。大家体检血常规往往关注血细胞减少，有时候血细胞增多反而被忽视。体检者和体检医生都要细心一些，有血细胞增多时也要注意，因为有些慢性白血病表现为细胞增多。确诊的患者查找既往体检的单子，可能会发现过去几年就有轻度异常了。另外应注意B超是否有脾脏增厚、脾大等，有异常及时咨询医生。

慢性淋巴细胞白血病是一种成熟 B 淋巴细胞的克隆增殖性疾病，通常表现为惰性病程，主要表现为外周血中淋巴细胞计数增多、肝脾及淋巴结肿大，晚期可表现为骨髓进行性衰竭，出现贫血、血小板计数减少。多数患者是在体检时发现血常规异常，淋巴细胞明显增多，以成熟的小淋巴细胞为主。通过免疫分型，符合慢淋特征性的免疫表型，基本就能够确诊慢淋。至于这个病人病情发展会不会很快，预后好不好。通过流式检测、染色体和基因突变进行评估，比如了解染色体是否是复杂核型，是否有p53基因、BRAF基因突变，CD38和 ZAP70阳性比例，是否有IGHV突变，当然还可以做二代测序等，可以更精准地预测疾病会给患者造成多大的威胁、采用哪种治疗方法更合适。

慢性髓细胞白血病，简称慢粒，是细胞9号染色体的一部分与22号染色体的一部分交换异位，形成了费城染色体;9号染色体ABL基因与22号染色体BCR基因相互融合，形成了BCR-ABL融合基因。正是BCR-ABL基因导致了慢粒，细胞不受控制的异常增殖，白细胞数目明显增加。慢粒可以发生在各年龄段人群，我国慢粒中位发病年龄为45～50岁，而西方国家为67 岁，发病年龄较西方国家更为年轻化。约85%的患者在诊断时处于慢性期，且有40%的患者没有临床表现，是在体检时发现血常规异常或脾大而发现的，所以一定要重视定期体检。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）使得大部分患者病情能够获得长期良好控制，部分能够功能性治愈。慢粒在儿童中相对罕见，首诊慢粒儿童的药物选择仍需要探讨。

经常有朋友咨询，白细胞高了是不是白血病？白细胞数量与白血病有一定的关系，但重要的是单克隆的细胞数量和比值。急性白血病是血或者骨髓原始細胞≥20%即可诊断，白细胞数量可以升高也可以减低，强调的是原幼细胞的比例。慢性白血病患者的血常规，突出表现是白细胞数量显著增高，往往是正常人的几倍甚至是几十倍，通过流式细胞仪检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查等可以明确分类诊断。临床大多数白细胞增多是炎性反应，并不是有恶性细胞增殖。如果发现白细胞数量增多，建议直接请医生帮忙排查。

很多白血病是染色体异位、基因突变后发生的，但绝大多数白血病找不到为什么会发生染色体异位的原因。进行过肿瘤放化疗者，白血病的发生率会有所上升。日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的17～30倍。位于乌克兰境内的切尔诺贝利，由于核泄漏受到核辐射的影响，所有居民都被迫撤离，一片萧条。但有些网红为了博取关注前去切尔诺贝利打卡，这些行为肯定是愚蠢的。基因的易感性是很难改变的，但后天可控的因素要注意自己把控，例如良好的生活方式、饮食习惯、运动习惯等。通过改变某些可控危险因素，可以减少白血病发病率。