医保管理中的护理与护患纠纷问题的分析与探讨

胡晓丹

（吉林市中心医院 医保科，吉林 吉林）

0 引言

在新的形势下，政府将“有病就医”定为社会发展目标，卫生管理局制定了一系列新的政策。普及医保服务时代的到来也给医院保健服务的管理带来了挑战。其中，护士必须承担新的责任，解决各种医保问题，并参加到医保管理工作中去。实际上，由于护士不熟悉医保管理，往往面临着与医保有关的护患纠纷，也无法采取有效措施及时解决这些护患纠纷。此外，在影响医保管理质量的同时，医院管理的整体质量也没有得到应有的保证，从而损害了医院的外部形象。因此，需要采取有效的战略来解决与保健有关的护患纠纷，并改善医保管理。

1 医保管理中的护理

1.1 入院管理

门槛准入：在有参保患者的情况下，医院有关人员，特别是护士，必须检查把关。熟悉病人的病史，对患者的行为进行观察，实时了解患者的各种行为，制止患者的非医保范畴的行为和各种违规行为。关于医院的管理，如果病人具有双重医保，护士必须帮助病人根据对病人医疗保险制度的政策的理解，合理选择医疗保险类型、自身的实际需要、正确地为患者安排合适的床位，以避免在享受双重医保方面出现报销范围以外的现象，将医保作为初始点进行应用。从实际角度看，护士根据不同的病人准备、组织和传递相应的医疗保险文件。并正确判断病人的医疗保险类型[1-2]。

医疗保险的报销比例因医疗保险的种类和住院费用不同而有所不同，护士必须根据各类保险和病人的总费用提前通知。报销要求（医院入院通知书、贵重药品检查表、体检表、输氧卡、出境记录、帐目记录等）因医疗保险种类而异，护士必须做好准备，根据不同的医疗保险要求病人及时组织和提交相应的医疗保险信息，以便为医疗保险病人创造必要的条件。按时支付账单[3-4]。护士对医疗保险类别的评估、区分和处理直接影响到病人费用的偿还，并决定了医院医疗保险的控制率。

1.2 住院管理

护士们必须回答一些问题，如医疗保险患者的费用、报销的比例、合理管理护理中各种常见的护患纠纷，改善沟通方式，明确执行医保政策。护士定期检查账目是否符合实际情况，并严格按照医生的指示准确记录账目。在涉费管理中，护理人员必须承担起催费的责任，有催费需要时，妥善改善催费的方式，实现灵活催费。除此之外，护理人员还必须向患者积极宣传医保政策，让患者对医保政策有所了解，以此来建立良好的护患关系[5]。在实践中，护士要成为有关费用和偿还率、医保管理、医保政策的掌握、医保政策的应对等问题的顾问。入院辅导、健康辅导和病人之间的沟通实际上类似于照料的常规。通知和解释诸如住院费用报销和住院费用报销等政策，使患者能够对住院费用有一定的理解和思想准备，避免患者在住院费用方面的不满和抵制。

1.3 出院管理

第一，护士在住院期间仔细检查病人的记账情况。在核对确认后，立即通知医院的相关部门进行关账，以便处理帐户。第二，按照患者的医疗保险类型准备相关的医疗保险文件。第三，及时将其送到医疗保险办公室，以便及时检查医疗保险文件。任何已查明的问题都会及时得到纠正。

2 护患纠纷的原因

2.1 发生在入院时的护患纠纷

当病人被送入医院时，无论其医疗保险类型如何，病床的数量都未曾达到患者心理预期，也不符合支付床位费用报销的档位，从而造成无法全额支付或超额支付的费用。这可能引起病人的投诉和争议。特别是涉及职工人员或退休干部在住院期间的医疗保险，没有达到病人的心理价格或档位，也没有享受到有权享受的福利，在没有适当床位的情况下，也可能引起投诉。因此，灵活的床位安排是改善病人满意程度和医生、病人和护理提供者之间协调的一项重要举措[6-7]。当病人被送进医院时，会对押金收取产生敏感心理，当护士接待病人时，或者当护士向医院提供咨询时，护理人员没有解释或护理有关的医疗保险政策的介绍，这很容易引起疑虑和误解，并在病人或其家庭中引起冲突和矛盾。

2.2 在护理意识薄弱的情况下，对保健服务的认识水平低

对病人及其家庭成员关于医疗保健的问题的答复过于疏忽和武断，病人对一天的费用表有疑问，护士无法耐心地解释，费用记录没有得到澄清和及时处理。病人及其家人感到不满意并因护士的态度发生冲突，而不考虑医疗保险。如果护士不熟悉健康保险政策，解释有误，或者与健康保险办公室的解释不一致，那么健康保险政策学习不足可能导致与病人的冲突和直接矛盾。

2.3 出院管理中的护理纠纷

病人离开医院时，费用不包括护士的帐目可能与实际消耗不符，如遗漏、错误、重新估价等。护理人员对患者的服务意识欠缺，患者提出疑问时，解释模糊不清或者随意应付，认为患者不了解费用，或故意增加费用以增加收入等，从而导致不符合检查、治疗等标准的费用；一旦病人或其家属发现，病人实际接受的药物很可能引起争议。小部分记账者，不熟悉患者的费用，也以为患者不懂费用，还是在经常性的情况下，或者故意增加费用以增加收入，从而造成的费用与患者实际接受的检查、治疗、药物和材料不符，而且一旦病人或其家人发现，很可能引起争议。如果护士未能及时清理和提供医疗保险报销所需的信息，从而就会延误审查，特别是外地的病人，就不能及时进行实时记账，或者由于当时的匆忙检查而遗失。审查报销申请时，病人及其家属也会抱怨和争吵[8]。

3 加强对预防护患纠纷的管理

3.1 必要的健康保险意识的培养

要求每个护士以提高医保意识为出发点，改变护理人员对医保的漠视态度，并使医保的管理牢固扎根于心中，从而充分认识到医保和护士的两个效益和护患关系的重要作用。

3.2 医保培训制度化

医保和知识的复杂性和重要性决定了医保必须是护士学习的重要组成部分，为了熟悉掌握医保，护士必须发展一种日常学习的习惯，只有对医保政策和对医疗保险知识有真正的详细了解，病人才能得到适当和迅速的服务，管理效率才能得到提高。

3.3 促进健康的普及

将促进医保政策纳入护士日常的宣传和工作中，使促进医保成为每一个新病人、每一位负责护士和每一个工作队的日常事务。

3.4 医保管理问责制

为了打破医保与医保管理无关的陈旧定型观念，医保部门和卫生部必须将医保管理视为护理管理的一部分，并建立一个正规的工作制度。作为护士日常工作责任的一部分，根据病人的投诉、满意情况调查由此产生的纠纷，对护理进行评估，以此作为评估、评价和提升护士的一个重要指标[9]。

3.5 医保兼容性

3.5.1 服务概念的兼容性

护理服务和保健服务的共同需要是使人人性化、协调一致、将优质保健服务的概念纳入保健服务、热情、耐心和关怀、满足病人的需要、满足社会的需要、满足政府的需要。提高和充分利用护士的基本技能，以便成功地完成社会赋予的神圣使命。

3.5.2 服务方法的兼容性

将促进医保政策纳入医院入院通知、医生与病人之间的沟通以及医院出院委员会，以便形成促进护理和促进医保服务的一体化。

4 讨论

总之，在医保管理，护理管理和有效解决护患纠纷方面，不能忽视这一点，它可以防止医院造成重大经济损失，树立良好的形象，并与病人建立良好的关系。这有助于提高护士自身的整体素质，避免违规行为，并成为新时代所需要的一种复合人才。这也有助于保护病人的合法权益，减少不必要的经济损失。除此之外，它是我国卫生管理新阶段的基石，为发展提供了更好的前景，并走上了长期发展的道路。