儿童肱骨髁上骨折的治疗进展

2020-12-25李扬曹玉净刘超

世界最新医学信息文摘 2020年56期

李扬，曹玉净，刘超

（河南省中医院，河南郑州）

0 引言

儿童肱骨踝上骨折为儿童骨折中比较常见的类型，约占儿童四肢骨折的3%-7%，50%-70%的肘关节损伤为此种类型[1]，5-12 岁儿童比较高发[2]。研究显示，男女儿童的发生率约为2 ∶1。另外，该骨折类型的发生率和季节、气候显著相关，四月份以后气温逐渐升高的时间范围内，发生率显著升高，至7-8 月份达高峰[3]。

1 儿童肱骨髁上的解剖

儿童肱骨髁上区域骨皮质比较薄，具有较弱的应力[4]，同时肘部韧带比较松弛[5]；在摔倒时，多数儿童会条件反射的使肘关节处于过伸状态，前臂的反作用力直接作用于肱骨髁上；同时，儿童肱骨下端无明显前倾角，无应力遮挡，髁上在其向前、向上的合应力作用下，导致容易出现骨折。肱骨踝上骨折的发生原因主要有运动、交通事故等间接暴力，根据暴力方向和受伤机制的不同，可对其进行分型，包括伸直型（占90%以上）、屈曲型（比较少见）。Gartland[6]又将伸直型骨折按照骨折端移位程度分为如下类型：Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：后侧骨皮质完整，骨折远端后倾、前倾角度丢失，发生横向移位；Ⅲ型：骨折断端完全分离移位。肘部血管、神经集聚，移位的骨折端及伴随的局部软组织水肿容易损伤神经、血管，甚至导致患者发生骨筋膜室综合征[7]。研究显示：有10.3%左右的肱骨髁上骨折患者会有神经损伤情况，其中以不完全损伤情况居多，有6%左右为正中神经损伤，最为常见，其次为桡神经和尺神经损伤[8]。肱骨髁上骨折合并血管损伤主要与骨折端移位、软组织肿胀压迫肱动脉、刺激导致的血管痉挛有关，在骨折复位后，多数能够恢复正常的血供；肱骨髁上骨折致神经损伤多为神经功能失用；所以，对于肱骨髁上骨折合并神经损伤者宜早期使骨折复位，避免发生不可逆转的神经损伤[9]。此类骨折中，最常见且严重的一种并发症便是骨筋膜室综合征，软组织损伤严重、外固定过紧、合并血管损伤，手法复位次数过多等均可导致此类并发症。另外，闭合复位后肘关节的过度屈曲位固定也可导致缺血性肌挛缩[10]。

近年来，临床上对儿童肱骨髁上骨折的损伤机制和分型有了更深刻的认识，但对其治疗尚存在争议[11]。如何成功治疗儿童肱骨髁上骨折成为多年来国内外小儿骨科和创伤骨科医生关注的重要问题。目前，国内外治疗儿童肱骨踝上骨折的方法主要有闭合复位外固定、切开复位内固定、牵引、闭合复位经皮穿针固定等，保守治疗和手术治疗均有发生并发症的可能，尤其是对于小儿患者来说，对其关节功能、肘关节发育都会产生明显不良影响[12]。如何把握好手术适应证，获得良好的肘关节功能和外观[13]，成功治疗儿童肱骨髁上骨折成为近年来国内外小儿骨科和矫形外科医生研究的重要课题。

2 儿童肱骨髁上的治疗进展

2.1 闭合复位外固定

在骨折早期实施手法整复，然后用小夹板或是石膏超关节外进行固定，这是对于无明显移位、血管神经症状的Gartland Ⅰ型肱骨髁上骨折的基本方法。Parikh[14]采取闭合复位石膏固定的方法治疗Gartland Ⅱ型患者24 例，其中疗效满意的患者有92%。复位的关键在于恢复骨折端对位、对线，将骨折端旋转、移位情况进行纠正，通过肘关节屈曲加压使骨折端保持稳定，然后用小夹板或是石膏进行外固定。另一方面，单纯闭合复位石膏固定也存在一些弊端：早期，石膏、夹板等辅助外固定可能会使肘部的肿胀程度加重，增加骨折端局部皮肤、血管和神经等软组织损伤以及骨筋膜室综合征发生的可能；中期，可能发生骨折端再次移位，甚至骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合；晚期，由于固定时间较长，会增加患者发生肘部骨化性肌炎、功能活动障碍等情况的风险[15]。

2.2 牵引治疗

研究显示[16]，儿童肱骨髁上骨折牵引治疗可能消除骨膜及肌张力等影响肘内翻因素；谭国昭[17]对30 例此类骨折患儿实施三维牵引治疗，没有明显肘内翻畸形情况的发生。但该疗法下患儿卧床时间较长，致使患儿住院时间长，增加住院护理及经济负担。

2.3 闭合复位经皮克氏针固定

这是目前治疗Gartland Ⅱ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的主要方法[18]。目前国内外学者对该疗法争论的焦点主要是置针方式，目前置针方式较多，如两内外侧交叉进针、两外侧辐射进针、两外侧平行进针、两外侧交叉进针等。目前很多学者倾向于使用单纯外侧经皮克氏针固定技术，这样能够减少尺神经损伤，同时机械稳定性较好[19]。有报道显示，最大限度的外侧分散置针技术的机械稳定性很好，2 枚克氏针在骨折处的距离不小于肱骨干直径的1/3。浦立勇等[20]对不同经皮克氏针固定方式的生物力学稳定性进行研究，结果表明：内、外侧交叉克氏针在抗压、抗旋转、抗侧方移位等方面比外侧分散固定方式的效果更优，该方法能够使骨折复位后发生远端移位、旋转而导致肘内翻畸形的发生风险明显降低。同时，经皮克氏针固定可能存在肘内翻畸形、钉道感染、医源性尺神经损伤等并发症。

2.4 切开复位内固定术

对于开放性骨折、发生神经血管损伤、肢体肿胀程度严重、闭合复位效果不理想的患者，可采用切开复位内固定术。Beck 等指出有合并伤和Gartland Ⅲ型骨折以及受伤至就诊时间较长的患者，适宜采用切开复位内固定。目前，内固定术式主要包括单纯克氏针固定、张力带钢丝固定、钉板系统和钢缆固定等方式。另一方面，切开复位内固定的创伤大，可损伤软组织，使感染、骨化性肌炎等并发症发生风险升高；另外还应当充分考虑内固定物对骨骺的干预效果。

儿童发生肱骨踝上骨折后，由于肘部血肿机化及软组织挛缩，加之固定时间较长，使软组织挛缩、血肿机化情况加重，因此容易影响患者肘关节功能，导致发生功能障碍[21]；另外，儿童好动，没有很好的依从性，不能配合术后功能锻炼，错过最佳康复时间等，使得容易出现肘关节功能障碍后遗症。

3 儿童肱骨髁上骨折的流行病学研究进展

近年来，随着人类病谱以及医学模式的改变，流行病学并不再仅限于传染病，同时也向非传染性疾病、健康、伤害等其他相关领域发展。儿童骨科流行病学调查研究也越来受到中外学界的重视；许世刚等[22]对北京地区小儿骨折流行病学调查结果显示：肱骨髁上骨折最为常见，约占41.0%；Rennie等[23]研究发现，0-12 岁年龄组儿童骨折年发病率为1.89%，0-14 岁年龄组为1.98%；儿童骨折最常发生的地点，家庭占37%，学校占 20%。马小明等[24]研究显示，儿童骨折存在显著的季节差异，夏秋季发生率高。Goulding 调查儿童骨折常见原因显示，玩耍、体育运动、交通事故占比分别约为24%、21%、12%。