重度OSAHS患者气管切开并成功拔管1例

张梦洁，罗旭明

（上海市普陀区中心医院呼吸内科，上海）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起呼吸暂停和低通气，进而导致频繁发生低氧血症、高碳酸血症、胸腔内压力显著波动以及睡眠结构紊乱、交感神经活动增加，长期可导致多系统器官功能受损的疾病。临床上以睡眠时打鼾、憋气、日间嗜睡、记忆力下降为主要表现，可表现为明显的呼吸暂停及低氧血症，甚至出现呼吸心跳骤停。目前OSAHS治疗方法有多种，对于重度OSAHS患者，气管切开仍有着重要地位，但拔管困难也是临床常见的一个难题，较多患者只能选择带管生存，从而导致生活质量严重下降。2018年2月26日我科转入心内科初诊为“冠心病”的困难拔管OSAHS患者，并给予成功拔管，报道如下。

1 病历资料

患者，女性，76岁，因“心慌胸闷2周”于2018年2月26日我院心血管内科住院治疗，入院时拟诊“冠心病”。患者既往有明确高血压病、冠心病病史。入院当天夜间患者突发神志不清，呼之不应，口唇发绀情况，即刻指末氧饱和度65%，心率100次/分，血压145/85mmHg，当时考虑急性心血管事件引起急性呼吸衰竭，即刻予以经口气管内插管有创呼吸机辅助通气（SIMV模式，VT 580mL，PEEP 3cmH2O，f 16bpm，FiO2 50%）。完善相关检查未发现恶性心血管事件，神经系统查体均阴性。1天后患者自主呼吸恢复并且生命体征稳定，尝试拔管，拔管后在吸氧状态下患者夜间再次出现指末氧饱和度快速下降而重新插管有创呼吸机辅助通气。2天后进行气管切开手术，经气管切开处所置套管低流量吸氧（3L/min），但患者夜间多次出现指末氧饱和度下降至60%左右，迅速将患者唤醒后其指末氧饱和度可回升至正常。请呼吸内科医师会诊后，经仔细追问患者既往病史，患者有睡眠打鼾伴憋气病史20余年，此次入院前2周有严重白天嗜睡、乏力情况。体格检查：颈短，肥胖， BMI 31.89kg/m2，咽腔狭小，舌体大，咽侧索及舌腭弓肥厚。考虑患者睡眠呼吸暂停综合征可能，遂转入呼吸内科继续诊疗。完善夜间多导睡眠检测(PSG)提示重度睡眠呼吸暂停综合征，以阻塞性低通气为主，AHI 40。治疗上夜间予以BiPAP无创呼吸机辅助通气（S/T模式，IPAP 20cmH2O,EPAP 5cmH2O,f 14bpm），但患者在BiPAP无创呼吸机辅助通气下仍有夜间频繁指末氧饱和度下降情况，最低至76%，夜间家属频繁推醒患者，以免呼吸长时间停止而死亡。随后予以患者行压力滴定测试，提示达到SPO2 90%时 IPAP为12.6-16cmH2O,EPAP为8-11.5cmH2O。根据测试结果，调整患者BiPAP无创呼吸机辅助通气（S/T模式，IPAP 18cmH2O,EPAP 8cmH2O,f 14bpm）。患者自行购买Auto-BiPAP呼吸机，按照所提供参数使用，使用过程中夜间无再次出现低氧情况，生命体征平稳。同时家属考虑患者日后生活质量可能因气管切开而下降，要求拔出气管套管，告知患者及家属拔管存在气道阻塞、低氧、窒息、重新插管甚至死亡等相关风险后，患者及家属表示知情理解，给予拔出气管套管，切口愈合后带机回家治疗，随访戴机效果良好，无严重并发症发生。

2 讨论

随着年龄的增长及社会生活水平不断提高，OSAHS的发病率也逐渐增加。按照我国卫生部流行病学调查显示，该疾病发病率保守预计为32.14%[1]。多数医务人员对OSAHS认知不足，因此老年OSAHS患者在诊疗过程中常常会出现漏诊、误诊。本例患者、家属以及初诊医务人员对患者OSAHS相关症状、体征均未予以重视，住院后按照“冠心病”予以相关诊疗，住院期间患者因夜间睡眠打鼾伴憋气时间过长导致急性呼吸衰竭危及生命情况，通过有创呼吸机辅助通气等治疗后生命体征平稳，但仍未能明确患者呼吸衰竭病因，导致患者夜间频繁出现低氧情况。因此该患者在诊疗初期明确出现了误诊，使患者未能得到及时、准确诊疗。多数OSAHS患者有较多合并症，比如高血压、冠心病、糖尿病等，部分合并心功能不全的患者，在就诊时医务人员在治疗方面虽然使用无创呼吸机，但往往偏重于心衰治疗，未重视OSAHS往往需要较高呼气正压，导致治疗出现偏差，甚至危及生命。因此，一方面应该加强OSAHS知识的宣传普及，使更多人认识该疾病，做到提早就医，预防误诊漏诊。另一方面，应加强对医务人员的培训，加快睡眠医学的专业人才培养，建立OSAHS诊治的人才队伍。

OSAHS亦是一种致死率较高的疾病[2]。研究认为，OSAHS合并呼吸心跳骤停主要与呼吸暂停时间较长而未及时得到终止有关[3]。因此对于重度OSAHS患者来说，有效的治疗可以有效避免呼吸心跳骤停发生。中重度OSAHS患者，往往需要长期应用气道内正压通气治疗，包括持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）和双水平气道正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）[4]。对于重度OSAHS患者，气管切开术亦是一种方法，也是临床常用的抢救措施，可快速解决急性呼吸衰竭所致的低氧问题，但长期留置会出现术后伤口感染、肺炎、气管狭窄等并发症[5]。同时带管生存严重影响患者生活质量。由于气管切开套管的拔出存在气道再次塌陷、疤痕形成阻塞气道以及其他窒息可能，故拔管需谨慎，尤其肥胖合并OSAHS患者存在并发症的更高发生率。本例患者已行气管切开术，在使用BiPAP后夜间缺氧情况明确改善，因此我们在有BiPAP辅助通气并调整好压力支持情况下，成功拔出气管切开套管，拔管后继续予以气道内正压通气辅助治疗，观察气管切口处愈合良好，出院后随访戴机效果良好，无并发症。因此可进一步说明，气管切开术适用于气道正压通气失败的患者，对于重度OSAHS患者经气道正压通气可以改善病情时，应该尽量避免予以气管切开术。同时，对于气管切开重度OSAHS患者，拔出气管切开套管必须建立在气道内正压通气治疗成功的基础上。

综上所述，作为医务人员应该加强对OSAHS的宣传力度，提高对该疾病的诊治水平，做到零误诊率及漏诊率。同时，对于气管切开重度OSAHS患者，不能盲目拔管，需掌握好拔管时机，积累经验，为患者创造最佳治疗方案。