cN0 声门上型喉癌颈部淋巴结的转移及处理方法

张玲，朱江

（重庆医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉科，重庆）

1 声门上型喉癌cN0 患者颈淋巴结转移的规律

声门上区有相当丰富的淋巴网，研究发现声门上区淋巴液引流量自上而下逐渐减少，同侧引流占主要，向对侧引流较少[1]。有报道[2]指出，位于中线部位的病灶向双侧颈淋巴结转移的几率较局限一侧的病灶高（P＜0.01）。另一则报道[3]也指出当原发病灶位于喉部中线或侵及中线部位时，其向两侧颈淋巴结转移的机率将增加。还有一则报道[4]将患者分为三组，第一组21 例患者，病变位于一侧到达中线但不越过中线；第二组包括25 例患者，病变主要累及一侧并横跨中线；第三组包括26 例患者，病变累及两侧喉部或生长到喉中线，所有患者均行双侧颈清扫术，72 例患者中，病理检查发现隐匿 性 区域转移16 例（9 例pN1，4 例pN2b，3 例pN2c）。T2、T3和T4的隐匿性转移率随着T 分期的增加而增加，T2、T3和T4分别从8.3%增加到22.7%和31.2%。第三组26 例患者中有2 例（7.7%）发现双侧颈部淋巴结转移。第二组中只有1 例患者（4%）同时有同侧和对侧淋巴结转移。病变位于一侧的21 例患者中无1 例发生对侧颈部转移。

有学者指出[5]声门上型喉癌颈淋巴结主要是沿颈静脉链转移，转移最多的是Ⅱ区，其次Ⅲ区，Ⅰ区和Ⅴ区少见，声门上型喉癌颈淋巴结转移至Ⅱ区、Ⅲ区的发生率分别为79.6%、7.58%，但Ⅰ区转移率仅1%。季文樾等[6]对100 例声门上型喉癌N0M0患者进行择期性颈清扫术，术后经过活组织检查证实38 例肿瘤患者颈部淋巴结转移呈阳性，其中患侧转移有33 例，双侧转移有4 例，对侧转移仅1 例，发现转移淋巴结总共51 例，分布在Ⅰ区（1 个，2%）、Ⅱ区（37 个，71%）、Ⅲ区（12 个，24%）、Ⅳ区（1 个，2%），Ⅴ区未发现转移淋巴结。Djordjevic 等[7]对193 例cN0声门上型喉癌患者进行对双侧选择性颈清扫，术后发现淋巴结转移Ⅱ区占77.5%，Ⅲ区占20%，Ⅳ区进占1 例（2.5%）。

一则对89 例cN0声门上喉癌患者行颈淋巴清扫术标本病理连续切片分析报道[8]，32 例（36.0%）发生淋巴结转移，其中患侧转移30 例、双侧转移2 例，淋巴结转移以Ⅱ区、Ⅲ区居多，共占90.2%，Ⅵ区未见转移淋巴结。一项对96 例声门上型喉癌cN0患者进行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区行择区性淋巴结清扫后证实，患者中12 例（12.5%）存在淋巴结转移，转移淋巴结分布为Ⅰ区1 枚，Ⅱ区10 枚，Ⅲ区8 枚，Ⅳ区2 枚[9]。另有一项回顾性分析中[10]，41 例声门上型喉癌cN0患者的淋巴结转移主要分布在Ⅱ区和Ⅲ区，有Ⅳ区转移患者同时伴有Ⅱ区和（或）Ⅲ区转移，未发现Ⅴ区淋巴结转移，其转移规律符合颈部淋巴引流特点。

综合上述报道，cN0声门上型喉癌患者颈淋巴结转移最常见的区域是Ⅱ区、Ⅲ区，Ⅳ区受累常伴有Ⅱ、Ⅲ区受累；Ⅰ及Ⅳ区的颈淋巴结受累少见；Ⅴ区几乎未见受累。

2 颈部淋巴结的处理方法

对cN0声门上型喉癌患者颈部淋巴结的处理方法存在争议，目前常用的处理方法主要有：①颈部淋巴结清扫术；②放射治疗联合手术治疗；③临床观察，待有淋巴结转移，成为临床病灶后再治疗等。

2.1 颈部淋巴结清扫术

对于cN0声门上型喉癌患者颈部淋巴结的手术治疗方面，经过了3 个阶段：根治性颈淋巴结清扫术或全颈清扫术、改良性颈清扫术、择区性颈清扫术[11]。

2.1.1 根治性颈淋巴结清扫术或全颈淋巴结清扫术及改良性颈淋巴结清扫术

由于声门上型喉癌cN0患者颈淋巴结转移常见的受累区域是Ⅱ区、Ⅲ区，根治性颈淋巴结清扫术扩大了切除范围，造成颈部重要解剖结构的丧失，严重损害了患者的生理功能，故现已基本被摒弃。遂提出了改良性颈淋巴结清扫术[12]，即在根治性颈淋巴结清扫术的基础上保留了胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经3 个结构中1 个或多个[13]，并根据被保留的结构而进行命名。后来多个报道提出[14-16]，声门上型喉癌cN0患者颈淋巴结转移最常见的受累区域是Ⅱ区、Ⅲ区，且Ⅲ区受累常与Ⅱ区相伴；Ⅰ及Ⅳ区的颈淋巴结很少受累；Ⅴ区几乎未见受累，因此提出了择区性颈淋巴结清扫术。

2.1.2 择区性颈淋巴结清扫术

择区性颈清扫术是根据原发灶侵犯情况，选择性清扫最可能转移部位的分区淋巴结，争取在与其他手术方式预后相当的情况下减少手术创伤及并发症，所有择区性颈淋巴结清扫术均常规保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。一旦决定手术，那么是否应该常规进行双侧选择性颈淋巴清扫术的问题就出现了。在所有声门上型喉癌中，有些学者支持常规的双侧颈淋巴清扫术，然而有学者认为双侧颈淋巴结清扫会破坏整个的淋巴结系统，从而破坏了颈部的屏障，故有学者则根据原发肿瘤的部位和范围考虑在转移风险较高的一侧进行同侧颈淋巴清扫术[17-18]。Werner 等[19]认为术中检测前哨淋巴结可能有助于术者判断是否行双侧颈淋巴结清扫，前哨淋巴结手术是有希望的，因为它比术前和术中诊断更可靠，因此可能适合于避免不必要的对侧颈部清扫术。

1990 年，DeSanto 等的[20]研究分析了247 例患者，其中222 例接受了单侧或同时进行双侧颈淋巴清扫术。随访患者直至死亡，或者在治疗后至少3 年。在单侧颈清扫术时病理检查阴性的患者中，只有1 例（1/98）后来发展为对侧颈部疾病。这项研究紧随其后的研究都表明早期声门上癌的对侧转移发生率不到10%。所有这些研究都表明，对侧扩散是不常见的，可能不需要常规的双侧颈淋巴清扫术[21-22]。有学者提出同侧选择性颈淋巴清扫术似乎在所有cN0声门上喉癌中都是可以接受的。对于病变侧病理发现的亚临床疾病的患者，应尝试对侧颈部治疗，在这种情况下，有几种选择：①在冰冻切片分析的基础上进行对侧颈清扫术；②选择性颈部放疗；③初次手术后2～3 周计划的第二侧颈清扫术。

潘子民等[23]的研究中发现，在126 例cN0声门上型喉癌未行颈淋巴结清扫术者中，术后发生同侧或者双侧淋巴结转移的33 例中T3、T4组占30 例；而在286 例cN0声门上型喉癌患者同期行颈清扫术中，术后发生对侧转移的40 例中的30 例也在T3、T4组。说明T3、T4期cN0声门上型喉癌有较高的对侧或双侧颈部转移率，提示对T3N0、T4N0声门上型喉癌应采取双侧择区性颈淋巴结清扫术。

Tawab A 等[24]发现，声门或声门上癌病例中，淋巴结转移达到Ⅱa 和Ⅲ区的转移率为24%，淋巴结转移达到Ⅱb 和Ⅳ区的转移率为4%，P 值小于0.05，具有统计学意义；Alfio Ferlito[25]等的研究中，272 例cN0型喉鳞癌患者的7 份前瞻性、多机构、病理学和分子分析的资料显示，仅有4 例（1.5%）ⅡB亚区淋巴结阳性；175 例cN0喉鳞癌中仅6 例（3.4%）有Ⅳ区阳性结节。选择性清扫ⅡA 和Ⅲ区淋巴结可作为声门上型和声门型鳞癌颈部择期手术的有效方法。对于cN0声门上型和声门型鳞癌的颈清扫术，Ⅳ区淋巴结清扫可能是不合理的。声门上型喉癌的双侧颈淋巴清扫术可能只在有肿瘤位于中线或双侧肿瘤的患者中才有必要。Naisong Z 等[26]回顾性分析220 例未经治疗的cN0声门上型喉癌患者的临床资料，单侧和双侧颈淋巴清扫术各77 例，显示组织分化程度是颈隐匿性转移的独立危险因素。在双侧颈清扫组中，非中心性肿瘤患者对侧颈转移发生率为0.7%。此外，仅1.7%的患者在Ⅳ区有淋巴结阳性，且在Ⅳ区孤立淋巴结转移，因此对于非中心性的cN0声门上型喉癌，行同侧Ⅱ～Ⅲ区颈淋巴清扫术是可行的。有学者回顾性研究了58 例声门上型喉癌行择期功能性和侧颈清扫术的患者，14 例发现隐匿性淋巴结转移，Ⅱ区受累最严重的区域（7 例），无孤立的Ⅳ级淋巴结转移，故认为声门上型喉癌患者，没有必要常规性Ⅳ区清扫术[27]。

2.2 放射治疗

有研究表明，声门上喉切除术是早期声门上型喉癌的有效方法，而放射治疗是早期疾病，特别是老年和多病合并肺功能障碍患者的公认替代手术的方法，因为经典的声门上型喉癌部分切除术后存在显著的发病率和术后功能问题[28]。对于cN0声门上型喉癌患者，应根据解剖位置进行单侧或双侧选择性颈清扫术，如果发现转移阳性，应采集组织病理学标本，必要时术后进行放射治疗[29]。由于喉鳞状细胞癌占全部喉癌的93%～99%，其生物学特性所决定对放射线不敏感。喉部常合并的感染、坏死，降低了放射治疗的敏感性。Liu 等[30]的系统回顾中提示，在807 例声门上癌N0 淋巴结治疗的临床实验中，根治性颈淋巴清扫术与放射治疗的差异仍然没有定论。

Sessions DG 等[31]报道，cN0声门上喉癌采用颈清扫患者的疾病特异性存活率77.5%（95%CI 66.3%～83.8%），采用放疗的患者为66.1%（95%CI 53.7%～76.7%），但生存率的差异无统计学意义（P＞0.05）。唐平章等[32]对100 例cN0声门上型喉癌患者随机分成术前放疗加手术组和单纯手术组，发现两组的颈部复发率分别为15.0%和26.0%，但差异无统计学意义（P＞0.05），认为是放疗的剂量不够。而且cN0声门上型喉癌患者颈部放疗后仍有2.0%～17.0%出现颈部复发，较同期行颈淋巴结清扫术后颈部复发率为3.9%～4.0%，且放疗后的并发症较多，以及对患者2 期手术有不良影响，同时增加了患者的经济负担，也限制了其临床应用。张李鹏等[33]将声门上型喉鳞癌cN 0 患者按颈部处理方式的不同分为单纯原发灶切除组、原发灶切除+颈清扫+放疗组以及原发灶切除+放疗组，原发灶切除+颈清扫+放疗组（81.20%）与单纯原发灶切除组（57.60%），原发灶切除+放疗组（75.30%）与单纯原发灶切除组（57.60%）的5年生存率均有显著差异（P＜0.05）。提示cN0声门上型喉癌颈部淋巴结需采取积极治疗方式。Patel 等[34]对于早期声门上鳞状细胞癌采取单纯手术或者单纯放射治疗进行Meta分析。有五项研究符合疾病特异性死亡率的纳入标准，共有2864 例合并患者，手术组的5 年疾病特异性死亡率较低（OR为0.43，95%CI 为0.31～0.60）；有四项研究符合5 年总死亡率的纳入标准，共有2790 名合并患者。手术组的5 年总死亡率较低（OR 为0.40，95%CI 为0.29～0.55）。结果表明，与初次放疗相比，初次手术可以降低疾病特异性和总体死亡率。

2.3 临床观察

李檬等[35]5 年生存率SND 组为70.3%，MND 组72.5%，观察组35.8%，放疗组72.6%，综合治疗组69.8%，差异有统计学意义（P=0.001）。最新研究表明，cN0声门上型喉鳞癌患者在切除原发灶的同时，对颈部淋巴结采取适当治疗措施均优于临床观察，可明显提高患者5 年总生存率[36]。

喉癌发生颈淋巴转移后，其5 年生存率将明显下降，因而对此类患者的颈淋巴结不宜等待观察，只有予以积极、恰当的治疗，才能达到既提高患者的治愈率又能最大限度保存患者的生理功能，提高生存质量的目的。

总之，对cN0声门上型喉癌颈部淋巴结的处理不能消极处理，应结合临床分期、原发部位和浸润深度等制定出正确合理和有效的治疗方案。由于cN0声门上型喉癌颈部淋巴结的转移主要位于Ⅱ、Ⅲ区，对T1N0、T2N0声门上型喉癌可采取患侧择区性颈淋巴结清扫术，对T3N0、T4N0声门上型喉癌可采取双侧择区性颈淋巴结清扫术。但是目前对cN0声门上型喉癌颈部淋巴结的处理依然存在争议，缺乏询证医学的证据，需进一步的研究。