从肝肾论治老年性房颤举隅

冯琳琳，纪文岩

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东省青岛市海慈医疗集团，山东 青岛）

0 引言

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常类型之一，国内流行病学研究显示房颤患病率为0.77%，且有随年龄上升的趋势[1]。目前西医治疗仍存在很多局限，老年人尤其明显，如抗凝药物的出血风险，抗心律失常药物有明显的心脏及心外毒性，射频消融复发率较高等。中医药针对每位患者不同的病情、体质辨证施方，从根本上调整脏腑阴阳，在缩短房颤发作时间、减少复发、管理心率和改善症状等方面取得很好的疗效[2]，在一定程度上能弥补西医治疗的不足。

1 病因病机

房颤归属于中医“心悸”的范畴，与古籍中“心动悸”、“惊悸”、“怔忡”等相对应。最早见于张仲景的《伤寒杂病论》，仲景认为因惊而脉动、因虚而心悸，通过脉象论述了虚损不足，心失所养，惊恐所触而致心悸。《养生方》“精藏于玉房，交接太数，则失精，失精者，令人怅怅，心常惊悸”论述了房劳太过，肾精受损，心肾失养而致惊悸。《诸病源候论·虚劳病诸候上·虚劳惊悸候》中也论述了因虚而悸，“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定”[3]。金元时期，朱丹溪认为心悸当“责之虚与痰”。至清末，张锡纯创造性地提出“若脉沉迟无力者，其怔忡多因胸中大气下陷”的观点，治疗宜用升陷汤[4]。纵观历代医家的理论，“虚”是心悸的重要病机，而对于老年性房颤患者，肝肾亏虚是病机的关键。

2 房颤与肝肾的关系

在经络方面，心与肝肾联系密切，足厥阴肝经上行于胸与手少阴心经、手厥阴心包经相交。足少阴肾经其支者，络心，注胸中，交于手厥阴心包经。在脏腑关系方面，肝为风木之脏，五行属木，心属火，木生火，五行上属母子关系。肾五行属水，与心水火既济，相互制约又相互滋养，精血互化。肾藏精而主生殖，肝藏血而主疏泄，精血互滋互生，濡养心脏，肝肾的疏泄调控作用又能保证心的功能正常发挥。可见心与肝肾在生理、病理等方面密切相关，因此肝肾功能的失调可引起心悸。尤其是老年性房颤患者多有肝肾不足的病理基础，因此治疗上尤当重视补益肝肾。肝肾精血充足、肾气调控、肝脏疏泄有度，则气血运行顺畅，阴平阳秘。兹举纪教授从肝肾治疗老年性房颤的临床验案如下：

2.1 案1

于某，男，64岁，2018年6月19日因“心慌反复发作10余年”来诊，症见：心慌反复发作，自觉心前区温热、发胀，食后反酸烧心，后背疼痛，平素怕冷甚，四肢凉甚，乏力，眠差易醒，易腹泻，夜尿4-5次。舌暗，苔薄白，舌下脉紫暗。脉弦细，寸尺弱。BP：130/90mmHg，心率77次/分。既往房颤病史10余年，间断服“阿司匹林肠溶片”、“倍他乐克缓释片”“丹参滴丸”，效欠佳。2017年6月22日于401医院行射频消融术，2017年11月动态心电图示：“1.阵发性心房颤动2.阵发性心房扑动3.室性早搏”。西医诊断：房颤射频消融术后中医诊断：心悸（寒热错杂兼肾虚血瘀）。处方以乌梅丸加减：乌梅9g，细辛3g，桂枝6g，人参3g，炮附子6g，干姜6g，黄连6g，黄柏12g，当归9g，黄芪15g，葛根9g，桃仁9g，山萸肉15g，肉桂3g，生龙牡各30g，炙甘草6g7剂，日一剂，早晚分两次温服。

7月3日复诊，心慌、心前区温热发胀减轻，后背痛及食后反酸亦减轻。乏力，手脚凉，眠一般，无烦躁。大便成形，日2次。夜尿3-4次，舌暗红，苔薄白，根部苔略薄。脉弦，寸尺略弱，左著。BP：115/77mmHg，心率80次/分。上方乌梅改15g，葛根改15g，莪术9g，三棱9g，海螵蛸15g 继服7剂。至7月12日，房颤未再发作，心前区温热发胀感较前明显改善，无反酸，睡眠改善，小便减少，夜尿1-2次，静息心率80次/分，活动后100-120次/分。

按：本案患者行射频消融术后仍作房颤，心前区温热、反酸烧心是上部有热，怕冷、四肢凉甚、乏力、夜尿多、尺脉弱是肾虚下部有寒，舌下脉紫暗提示瘀象，综合辨为寒热错杂兼肾虚血瘀证。患者病久损及肾阳肝阴，又见心火偏亢，心肾失交，发作房颤。乌梅丸全方寒热并用，攻补兼施，契合患者“寒热错杂，上热下寒”的病机，其中附子、干姜、肉桂温肾阳治下寒，山萸肉培补肝肾治其本。原方中的桂枝改用肉桂，与黄连相配，寓有交泰丸之意，升阳气，泻阴火，达上下水火通济之效。

2.2 案2

张某，女，72岁，2018年6月7日因“阵发性心慌7年余，加重1周”来诊，症见：房颤频发，多于夜间发作，发作时自觉心慌、心中悸动，伴有汗出，24小时动态心电图示“1.窦性心律2.阵发性心房颤动有时伴有快速心室率3.频发房早，部分房早呈二联律三联律”，先后服“稳心颗粒”“倍他乐克缓释片”效一般，平素纳可，头晕，眠差，乏力，腰痛，怕冷，自汗，大便干，舌暗，有瘀点，苔白。脉弦滑，双尺沉。BP：106/74mmHg，心率76次/分，现服倍他乐克缓释片47.5mgqd、盐酸普罗帕酮150mg tid。西医诊断：1.阵发性房颤2.高血压3.心绞痛4.慢性胃炎；中医诊断：心悸（阴阳两虚兼血瘀证）处方用炙甘草汤合二至丸、桃红四物汤加减：炙甘草15g，党参6g，桂枝6g，干姜6g，麦冬18g，生地15g，麻仁15g，赤芍9g，地龙9g，桃仁9g，红花9g，山萸肉15g，女贞子12g，旱莲草12g，龟甲胶8g（烊化），葛根12g 14剂，黄酒200mL与水共煎，日1剂，早晚分两次温服。

6月21日复诊，心慌、胸闷、头晕明显改善，稍腹胀，矢气多，纳眠可，大便头干后稀，左足易抽筋。舌暗紫，有瘀点，苔薄白。脉关弦滑，寸尺略弱。BP：125/85mmHg，心率70次/分，上方党参改9g，白芍9g 继服14剂，盐酸普罗帕酮已停药，倍他乐克缓释片减至半片。至10月25日患者已停用倍他乐克缓释片，房颤未再发作，心率约70-80次/分，腹胀改善，二便调，偶有左足抽筋。

按：本案患者属阴阳两虚兼血瘀证，临床症状至夜尤重，睡眠受到严重影响，这类人群尤以从肾论治，因为“凡人夜卧则心气必下降于肾宫，惟肾水大耗，一如家贫，客至无力相延，客见主人窘迫，自然不可久留，徘徊歧路，实乃彷徨耳”[5]。治以炙甘草汤合二至丸、桃红四物汤加减，方中加用山萸肉、女贞子、旱莲草、龟甲胶等药补益肝肾阴血，肾水充盛上济于心，党参、大枣、麦冬等化生阴血，濡养心脏，心神得养则动悸止。“久病入络”见舌暗、瘀点，加用活血化瘀药物通血脉使气血运行道路通畅。倍他乐克为负性肌力药物，患者乏力、头晕、血压偏低与长期服药有关，中药通过培补肝肾，调整阴阳，逐渐改善了倍他乐克的副反应，并逐渐减量至停药，房颤未再作。

3 讨论

流行病学调查显示[1],发生房颤的患者以老年人居多，这是由老年人肝肾不足的生理特点所决定的。上二例房颤患者，总体病机虽不同，但均有肝肾不足的相似之处，遣方用药均从肝肾入手。案1患者心火偏亢，肾阳亏虚，治以清上温下，补益肾阳。案2患者肾精不足阴阳两虚，治以补肾填精，滋阴温阳。老年性房颤的病位虽然在心，但其根本在肝肾，单纯对症止悸大部分患者的症状虽能短期改善，但停药后容易反复。在治疗中重视调补肝肾，治其根本，更利于房颤患者的心率管理及改善主观症状等。